治疗性经内镜逆行胰胆管造影术病原菌分布及抗菌药物应用分析

邓宁¹^,, 高华¹, 向妍睿², 文友民¹, 朱秀琪¹

1.宁夏医科大学总医院药剂科,银川 750004

2.宁夏医科大学药学院2016级本科班,银川 750004

DENG Ning¹^,, GAO Hua¹, XIANG Yanrui², WEN Youmin¹, ZHU Xiuqi¹

1.Department of Pharmacy,General Hospital of Ningxia Medical University,Yinchuan 750004,China

2.College of Pharmaceutics,Ningxia Medical University,Yinchuan 750004,China

作者简介邓宁(1981-),女,河北石家庄人,副主任药师,硕士,主要研究方向:临床药学。ORCID:0000-0002-8353-2314,电话:0951-6744631,E-mail:dengning20@126.com。

中图分类号: R978.1;R969 文献标识码: B 文章编号: 1004-0781(2019)11-1503-04

摘要:

目的了解治疗性经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)抗菌药物使用情况,为促进临床合理用药和单病种付费管理提供参考。方法回顾性调查宁夏医科大学总医院2017年7—12月144例ERCP手术病例,对病原菌分布、抗菌药物使用情况、药品费用等进行统计分析。结果 144例ERCP患者胆汁标本送检率93.75%(135/144),共检出213株菌株,阳性检出率79.34%(169/213),其中革兰阴性菌91株(53.85%),革兰阳性菌48株(28.40%),真菌30株(17.75%)。排前3位的致病菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、草绿色链球菌。使用抗菌药物12种,总计182次,使用次数排名前3位的是头孢唑肟、亚胺培南/西司他丁、头孢他啶。总体上,第3代头孢菌素/加酶抑制剂类药物使用频次最多,占68.68%(125/182);特殊使用级抗菌药物使用频率占25.82%(47次),其中亚胺培南/西司他丁使用最多。平均用药疗程9.42 d;抗菌药物人均费用3451.80元,占药品费用41.52%。结论该院治疗性ERCP术患者抗菌药物使用基本合理,该研究可为制定单病种付费制度提供参考。

关键词: 抗菌药物 ; 经内镜逆行胰胆管造影术 ; 病原微生物 ; 单病种 ; 费用

Abstract:

Objective To analyze the use of antimicrobials treated with endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), to provide references for drug rational use and payment management of single disease. Methods The clinical data of 144 patients treated with ERCP during Jul.to Dec.2017 were retrospectively analyzed.The etiological examination,utilization of antibacterials,and drug consumption were statistically analyzed. Results The rate of clinical specimens was 93.75%.Totally, 169 pathogenic strains were detected,including 91 gram-negative strains (53.85%, 91/169),48 gram-positive strains (28.40%,48/169) and 30 fungal strains (17.75%, 30/169).The first three pathogenic bacteria were Escherichia coli,Enterococcus faecium and Streptococcus viridans.The antibiotics were administrated in 182 case-times,and ceftizoxime,imipenem,ceftazidime were ranked in the top three.In general,the third generation cephalosporin/β-lactamase inhibitors were used the most frequently,accounting for 68.68% (125/182); and the antibiotics for special use was 25.82% (47/182),moreover, imipenem / leltine was the most used .The average course of treatment was 9.42 days.The drug cost was 3451.80 yuan on average for each time of treatment, accounting for 41.52% of the total cost of antibiotics. Conclusion The administration of antibiotics in patients treated by ERCP is reasonable.The research provides reference for developing single disease payment system.

Key words: Antibacterials ; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography ; Pathogenic mircroorganism ; Single disease ; Cost

经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)作为微创介入技术,问世数十年来,已不再局限于造影术。括约肌切开、扩张、引流等ERCP相关的治疗技术也逐渐开始涌现,已经成为临床诊断和治疗胆胰疾病的重要手段。ERCP 分为诊断性ERCP和治疗性ERCP^[1]。抗菌药物在ERCP治疗胆道系统感染及胆源性胰腺炎过程中发挥着极为重要的作用,但近年来大量广谱抗菌药物的不规范应用导致细菌耐药性增加,致病菌种类和数量不断增多,给临床抗感染治疗增加了难度^[2]。因此,针对特定地区和医院ERCP手术患者开展抗菌药物用药分析具有很好的临床价值。笔者对治疗性ERCP术患者病原学检查结果和抗菌药物使用情况进行回顾性调查分析,以期为细化抗菌药物管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集宁夏医科大学总医院肝胆外科2017年7—12月治疗性ERCP术患者144例。纳入标准为符合以下任一临床诊断的患者^[1]:①已发生胆道感染的脓毒血症;②肝门部胆管狭窄;③胰腺假性囊肿的介入治疗;④原发性硬化性胆管炎;⑤胆总管结石伴急性化脓性胆管炎;⑥急性化脓性梗阻性胆管炎;⑦急性胆源性胰腺炎;⑧急性重症胰腺炎;⑨胆管恶性肿瘤。

1.2 研究方法

采用回顾性调查方法,对以下内容进行统计分析:①患者信息(性别、年龄、住院时间、手术时间等);②抗菌药物治疗情况;③病原学检查结果;④费用及其他。

1.3 统计学方法

调查数据采用SPSS18.0版统计软件进行统计分析,以世界卫生组织(WHO)公布的限定日剂量(defined daily dose,DDD)为依据,抗菌药物用药频度(DDDs)=某药总用量/该药的DDD值,日均费用(DDDc)=药品销售总额/该药DDDs,药物利用指数(DUI)=DDDs/总用药时间,并对病原学检查结果进行统计分析。

2 结果

2.1 患者基本情况

144例治疗性ERCP术患者,男女比例1.06:1;患者年龄12~91岁,平均(62.33±16.22)岁;平均住院(13.87±9.68) d;平均手术时间(30.52±14.04) min。

2.2 病原微生物检查结果

144例患者送检胆汁标本135例,送检率93.75%;共检出菌株213株,阳性检出率79.34%(169/213),其中革兰阴性菌91株(53.85%),革兰阳性菌48株(28.40%),真菌30株(17.75%),见表1。检出前3位的致病菌依次为大肠埃希菌(22.49%)、肺炎克雷伯菌(10.06%)和草绿色链球菌(7.69%)。其中革兰阴性菌中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主,占革兰阴性菌的60.44%。

表1 胆汁中检出致病菌构成比
Tab.1 Constituent ratio of pathogenic microorganism in bile

致病菌	株数	构成比/%
革兰阴性菌	91	53.85
大肠埃希菌	38	22.49
肺炎克雷伯菌	17	10.06
阴沟肠杆菌	11	6.51
铜绿假单胞菌	4	2.37
产酸克雷伯菌	4	2.37
弗氏柠檬酸杆菌	3	1.78
嗜麦芽窄食单胞菌	2	1.18
嗜水气单胞菌	2	1.18
奇异变形菌	2	1.18
鲍曼不动杆菌	2	1.18
温和气单胞菌	2	1.18
荧光假单胞菌	1	0.59
粘质沙雷菌	1	0.59
产气肠杆菌	1	0.59
豚鼠气单胞菌	1	0.59
革兰阳性菌	48	28.40
草绿色链球菌	13	7.69
粪肠球菌	7	4.15
凝固酶阴性葡萄球菌	6	3.55
屎肠球菌	4	2.37
铅黄肠球菌	4	2.37
缓症链球菌	4	2.37
鹑鸡肠球菌	3	1.78
咽峡炎链球菌	2	1.18
唾液链球菌	1	0.59
变异链球菌	1	0.59
棉子糖肠球菌	1	0.59
溶血葡萄球菌	1	0.59
表皮葡萄球菌	1	0.59
真菌	30	17.75
白念珠菌	12	7.10
光滑念珠菌	7	4.14
热带念珠菌	7	4.14
克柔念珠菌	3	1.78
头状地霉菌	1	0.59
合计	169	100.00

表1 胆汁中检出致病菌构成比

Tab.1 Constituent ratio of pathogenic microorganism in bile

2.3 抗菌药物使用情况

2.3.1 抗菌药物使用次数使用抗菌药物182次,使用次数排前3位的是头孢唑肟、亚胺培南、头孢他啶。总体上,第3代头孢菌素/加酶抑制剂类药物使用频率最高,占68.68%(125/182),排前3位的头孢菌素是头孢唑肟、头孢他啶、头孢哌酮/他唑巴坦;特殊使用级抗菌药物使用频率占25.82%(47/182),亚胺培南使用最多,见表2。

抗菌药物	使用次数	构成比/%
头孢唑肟	46	25.27
亚胺培南/西司他丁	36	19.78
头孢他啶	33	18.13
头孢哌酮/他唑巴坦	32	17.58
头孢哌酮/舒巴坦	7	3.85
头孢曲松/他唑巴坦	7	3.85
比阿培南	6	3.30
左氧氟沙星	5	2.75
环丙沙星	4	2.20
替考拉宁	3	1.65
万古霉素	2	1.10
依替米星	1	0.55
合计	182	100.00

表2 抗菌药物使用次数及构成比

Tab.2 Frequency and constituent ratio of antibiotic usage

2.3.2 疗程及联合用药 144例治疗性ERCP术,抗菌药物平均疗程9.42 d。两药联用率6.94%(10/144),疗程4.5 d,以第3代头孢菌素联合氟喹诺酮类最多(占40%),其次是碳青霉烯类与糖肽类联合(占30%),第3代头孢菌素联合氨基苷类占20%,第3代头孢菌素联合糖肽类占10%;第3代头孢菌素联合氟喹诺酮类/氨基苷类6例,因为胆汁细菌培养结果回报有革兰阴性菌及革兰阳性菌感染,根据药敏结果选药;糖肽类联合碳青霉烯类/第3代头孢菌素4例,因为除了胆汁细菌培养回报革兰阴性菌及革兰阳性菌感染外,血培养结果回报屎肠球菌感染。

2.3.3 抗菌药物销售金额、DDDs、DUI值与费用亚胺培南/西司他丁DDDs值最大,说明该药临床使用较广泛。比阿培南、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢他啶、左氧氟沙星、环丙沙星、万古霉素DUI值接近1;头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟DUI值<1;亚胺培南/西司他丁、头孢曲松他唑巴坦、替考拉宁、依替米星DUI值>1。销售金额与DDDs排序比为1的是亚胺培南/西司他丁和依替米星。结果见表3。患者的平均住院费用为45 044.16元,药占比18.46%,消耗的抗菌药物费用占药品费用的41.52%;人均抗菌药物费用为3451.80元。

表3 抗菌药物的销售金额、DDDs、DDDc、DUI
Tab.3 Sales amount, DDDs, DDDc and DUI of antibiotics

抗菌药物名称	总费用/ 万元	金额排序	DDD/ g	DDDs	DDDs 排序	销售金额与 DDDs排序比	DDDc/ 元	DUI
亚胺培南/西司他丁	19.311 0	1	2.00	392.50	1	1.00	492.00	1.04
头孢哌酮/他唑巴坦	7.998 3	2	4.00	238.40	3	0.67	335.50	0.85
头孢唑肟	7.928 0	3	4.00	144.25	4	0.75	549.60	0.55
头孢他啶	5.106 8	4	4.00	242.62	2	2.00	210.48	0.92
比阿培南	3.416 9	5	1.20	46.00	6	0.83	742.80	0.82
头孢曲松/他唑巴坦	1.799 9	6	2.00	64.50	5	1.20	279.07	1.47
头孢哌酮/舒巴坦	0.877 3	7	4.00	18.88	9	0.78	464.80	0.50
万古霉素	0.778 4	8	2.00	14.00	11	0.73	556.00	0.74
替考拉宁	0.538 9	9	0.40	14.50	10	0.90	371.68	1.21
左氧氟沙星	0.278 3	10	0.50	42.00	7	1.43	66.25	0.79
环丙沙星	0.219 3	11	0.50	37.20	8	1.38	58.95	0.83
依替米星	0.132 4	12	0.25	11.20	12	1.00	118.18	1.40

表3 抗菌药物的销售金额、DDDs、DDDc、DUI

Tab.3 Sales amount, DDDs, DDDc and DUI of antibiotics

3 讨论

3.1 病原微生物及抗菌药物应用情况分析

本次调查的是胆胰系统感染病例,此类患者术前使用了抗菌药物。表1显示,治疗性ERCP术患者胆汁病原菌以革兰阴性菌为主,其中又以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主,占革兰阴性菌的60.44%;结合表2、表3抗菌药物使用情况可知,总体上,第3代头孢菌素/加酶抑制剂类药物使用频率最高,与病原菌类型基本相符。

由于亚胺培南/西司他丁抗菌谱广,适用于重症感染患者,本次调查中因为有重症感染患者使用日剂量为3~4 g,超过了DDD 2 g,所以DDDs排序第一,这也是该药DUI值>1的主要原因。DUI值>1的还有头孢曲松/他唑巴坦、替考拉宁、依替米星等,说明实际用量大于DDD,虽然>1但并不代表不合理,因为重症感染的日剂量一般比DDD大。本次调查中,头孢曲松/他唑巴坦日剂量为4 g,用法用量符合说明书要求,针对肝胆系统感染选药合理;但由于每支头孢曲松/他唑巴坦的含量之比为1.5 g:0.5 g,4 g中的头孢曲松日用量为3 g,超过了头孢曲松DDD(2 g),因此对于该药的管理,从临床科室角度,应提醒医师注意控制用量,以免超过科室抗菌药物用药强度核定指标;从全院角度,进行用量排名,连续3个月排名在前3位则进行限量控制。头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟两药DUI值均<1,原因是用药次数少和用药日剂量小。DUI值接近1的药品包括比阿培南、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢他啶、左氧氟沙星、环丙沙星、万古霉素等,说明这些药品用药合理。

本研究中,患者平均年龄>60岁,其中≥60岁者占67.36%。由于老年人免疫功能下降,本组调查>60岁病例中合并慢性病如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病占56%。文献报道,老年胆系感染患者病情重、发展快、病程长^[3,4],这也是导致抗菌药物用药级别高、疗程略长的原因之一。

3.2 费用分析

由于胆胰系统重症感染较多,表3结果显示,日均费用以特殊使用级抗菌药物为高,排名前3位的是比阿培南、万古霉素、头孢唑肟。头孢他啶、头孢曲松/他唑巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星销售金额与DDDs排序同步性不佳,患者经济负担重。《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》提到,建议ERCP术预防性使用抗菌药物1次^[5],此类ERCP术主要是指临床诊断技术。随着内镜技术的快速发展,诊断性ERCP术逐渐弱化,治疗性ERCP术临床应用越来越广,应用于肝管结石、胆道梗阻、胆胰感染、胰腺肿瘤等疾病^[6]。本调查涉及的ERCP术均为治疗性,所以抗菌药物使用级别高、疗程长,这也是抗菌药物费用占药品费用比例超过了40%的主要原因。因此,在实行单病种付费时,为制定科学的付费定价标准,建议管理者将患者年龄、是否合并基础疾病考虑在内,并细化到限制抗菌药物费用比例。

总之,本次调查中治疗性ERCP术抗菌药物使用基本合理。本研究中对病原微生物、抗菌药物使用情况、药品费用等方面的统计分析,可为医院管理者提供抗菌药物用药考核参考。

参考文献

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[5]	《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则2015年版[M].北京:人民卫生出版社,2015:27-28. [本文引用:1]
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中国ERCP 指南(2018 版)

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... 收集宁夏医科大学总医院肝胆外科2017年7—12月治疗性ERCP术患者144例.纳入标准为符合以下任一临床诊断的患者^[1]:①已发生胆道感染的脓毒血症;②肝门部胆管狭窄;③胰腺假性囊肿的介入治疗;④原发性硬化性胆管炎;⑤胆总管结石伴急性化脓性胆管炎;⑥急性化脓性梗阻性胆管炎;⑦急性胆源性胰腺炎;⑧急性重症胰腺炎;⑨胆管恶性肿瘤. ...

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... 由于胆胰系统重症感染较多,表3结果显示,日均费用以特殊使用级抗菌药物为高,排名前3位的是比阿培南、万古霉素、头孢唑肟.头孢他啶、头孢曲松/他唑巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星销售金额与DDDs排序同步性不佳,患者经济负担重.《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》提到,建议ERCP术预防性使用抗菌药物1次^[5],此类ERCP术主要是指临床诊断技术.随着内镜技术的快速发展,诊断性ERCP术逐渐弱化,治疗性ERCP术临床应用越来越广,应用于肝管结石、胆道梗阻、胆胰感染、胰腺肿瘤等疾病^[6].本调查涉及的ERCP术均为治疗性,所以抗菌药物使用级别高、疗程长,这也是抗菌药物费用占药品费用比例超过了40%的主要原因.因此,在实行单病种付费时,为制定科学的付费定价标准,建议管理者将患者年龄、是否合并基础疾病考虑在内,并细化到限制抗菌药物费用比例. ...

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