目的 考察静脉用药调配中心(PIVAS)医嘱审核结果与不合理用药干预效果,为静脉用药医嘱审核及不合理用药干预提供参考。方法 查询2017年1—12月中国科学技术大学附属第一医院信息系统(HIS)静脉用药医嘱审核结果与不合理用药干预数据,采用Excel 2007版软件对数据进行统计分析。结果 2017年1—12月共审核静脉用药医嘱130 688组,干预不合理用药982组,不合理用药占0.75%,干预成功525组,干预成功率53.46%。干预的不合理用药中,给药剂量不适宜构成比最高(36.96%),干预成功率最低(33.06%)。溶媒选择不适宜构成比9.67%,干预成功率最高(92.63%),溶媒用量不适宜干预成功率次之(80.00%)。不同病区不合理用药医嘱所占比例相差甚远,外科病区不合理用药干预成功率较内科病区高。结论 定期对不合理用药医嘱进行分析总结,统一审方标准,实现不同药师审方同质化,对提高不合理用药干预成功率至关重要。新开展静脉药物集中调配的病区,干预不合理用药有重点的逐个突破,可有效减少不合理用药。
Objective To analyze the results of medical order review and effects of interventions for irrational use of intravenous medications in Pharmacy Intravenous Admixture Services (PIVAS), so as to provide evidence for medical order review and interventions for irrational use of intravenous medications. Methods Data on the results of medical order review and effects of interventions for irrational use of intravenous medications from January to December 2017 were searched in the hospital information system (HIS); statistical analysis was performed using Excel 2007.Results From January to December 2017, a total of 130 688 medical orders regarding intravenous medications were reviewed, among which 982 involved interventions for irrational drug use, and the irrational drug use accounted for 0.75%; successful intervention was obtained in 525 of the 982 medical orders for irrational drug use, and the intervention success rate was 53.46%.Among the irrational medications, inappropriate dose was the most frequent (36.96%), and it was associated with the lowest intervention success rate (33.06%); inappropriate solvent selection accounted for 9.67% of the irrationals, and it was associated with the highest intervention success rate (92.63%), followed by that for inappropriate solvent amount (80.00%).The proportion of medical orders regarding irrational drug use varied significantly among different departments, and the intervention success rate for irrational drug use was higher in surgical departments than in medical departments. Conclusion In order to improve the success rate of interventions for irrational drug use, it is vital to regularly summarize and analyze the irrationals in drug use, and to consolidate the review criteria in an effort to harmonize the prescription review practice of different pharmacists.For the departments initially introducing PIVAS, prioritized interventions for irrational use of key medications is expected to effectively reduce irrational drug use.
医嘱审核是静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture services,PIVAS)各环节中重要的环节,是促进合理用药的关键。医院信息系统大多嵌入合理用药监测软件,对用药医嘱进行预判断,药师结合预判断结果,进一步查询病历、实验室检查结果,最终确认不合理用药医嘱,并对其进行干预。干预不合理用药医嘱的方式不尽相同,并且存在主观因素,所以不合理用药干预成功率相差甚远。文献报道不合理用药医嘱干预成功率27.0%~100.0%[1-2],不合理用药干预成功才是合理用药的关键。我院医嘱审核在医院信息系统 (hospital information system,HIS)进行,审核通过的医嘱进入PIVAS,不合理用药医嘱通过系统平台反馈给临床医师。医师接受药师建议,点击接受,修改医嘱。如不同意药师建议,填写申述理由,反馈即可。通过系统反馈、电话沟通、微信交流、书面通知等多种干预措施,2017年1—12月不合理用药干预取得一定效果,笔者对其分析总结,为审核医嘱与干预不合理用药医嘱提供参考。
1.2.1 不合理用药医嘱的判断依据与干预措施 我院HIS嵌入美康合理用药监测软件,该软件根据审方需求,整合各种信息,包括患者病历、检查及检验结果。对用药医嘱进行预判断,药师依据药品说明书、《处方管理办法》《中国医师药师临床用药指南》[3]、MCDEX合理用药信息支持系统、《静脉用药调配技术》[4] 、Intravenous Medications[5]等文献,并结合自身工作经验对用药医嘱做出最终判断。不合理用药通过信息平台反馈给临床医师,并通过电话或微信进一步告知。每月对不合理用药医嘱进行分析、总结,对不合理用药较集中的病区给予书面通知。
1.2.2 不合理用药医嘱的统计 我院信息中心为满足审方需求,完善了HIS不合理用药统计模块,完善后可随时查询不合理用药医嘱及其干预状态。笔者查询2017年1—12月审核通过的用药医嘱与拒绝的不合理用药医嘱,利用Excel 2007版软件对数据进行统计分析。
2.1 2017年1—12月用药医嘱审核情况与不合理用药干预效果
医嘱审核初期,由于审核通过的长期医嘱与新开具的医嘱无法区分,药师审核工作量较大。为此药师与信息工程师沟通,对医嘱审核相关功能进行持续改进与完善。完善后,药师只审核新医嘱,审方效率与质量明显提高。2017年1—12月,共审核静脉用药医嘱130 688组,干预不合理用药982组,不合理用药占0.75%。干预成功525组,干预成功率53.46%。2017年1—12月不合理用药及其干预成功结果见
依据《处方点评管理办法》,将不合理用药原因进行分类,其中给药剂量不适宜、药物配伍不适宜、溶媒选择不适宜分别排前3位。溶媒选择不适宜干预成功率最高,给药剂量不适宜干预成功率最低。结果见
2.2.1 给药剂量不适宜干预效果分析 给药剂量不适宜构成比最高,干预成功率最低,给药剂量不适宜常涉及的药物见
2.2.2 溶媒选择与溶媒用量不适宜干预效果分析 临床医师对药物溶媒的选择较随意。溶媒是药物静脉输液的载体,直接影响药物稳定性和疗效。溶媒选择和溶媒用量不适宜分别占不合理用药的第3位和第4位,干预成功率较高。为规范使用静脉药物溶媒,笔者整理出常见静脉药物的特殊溶媒,结果见
2.2.3 药物配伍或联合用药不适宜干预效果分析 药物配伍或联合用药不适宜构成比21.89%,居第二位。主要是胰岛素与其他药物配伍。糖尿病患者必须使用葡萄糖注射液作溶媒,临床一般采用加胰岛素兑冲葡萄糖的方法。2000—2009年我国诊断为糖尿病的患者从1005.07万例增加到2456.84万例[11],糖尿病患者的快速增加,导致胰岛素与其他药物配伍现象较普遍。如胰岛素与注射用阿糖胞苷、银杏叶提取物注射液和痰热清注射液配伍等。除药品说明书明确可以与胰岛素配伍的药物外,其他药物如抗菌药物、危害药品、中药注射液、糖皮质激素、生物制剂等均不可与胰岛素配伍使用[12]。
2.2.4 给药频次与给药途径不适宜干预效果分析 给药频次不适宜主要是需要一日4次给药的时间依赖性抗菌药物,如注射用氟氯西林,临床为输液方便,每日1次或2次给药。其次是蔗糖铁注射液一天一次,一次5~10 mL。药品说明书中成人常规用量5~10 mL,每周2或3次。蔗糖铁注射液不适宜用药干预成功率较高。注射用氟氯西林干预效果有所好转。给药途径不适宜主要有注射用洛铂50 mg溶于葡萄糖注射液100~500 mL静脉滴注。注射用洛铂静脉注射:①注射前用5 mL注射用水溶解,4 h内使用(存放温度2~8 ℃),②本药应行弹丸式注射,注射时间不宜超过1 min[3]。依据注射用洛铂与0.9%氯化钠注射液配伍25,37,42 ℃,在4 h内稳定,与5%葡萄糖注射液2 h内稳定,注射用洛铂的浓度越低降解越快[13]和药品说明书。目前我科与临床科室达成一致,注射用洛铂用5%葡萄糖注射液100 mL稀释,快速静脉滴注。并在成品输液标签给予提示:注射用洛铂用5%葡萄糖注射液稀释,2 h内使用。
选取不合理用药较多的6个病区,分析干预成功率与病区不合理用药的相关性[10],结果见
2017年1—12月不合理用药医嘱干预成功率53.46%。我院2017年1,2月份陆续新增6个病区静脉用药集中配置,不合理用药较多,干预成功率较低。2017年3月初,我科对2017年1,2月不合理用药汇总、分析,以书面形式通知相应病区。2017年3,4月不合理用药干预成功率明显上升。2017年6月我院注射用洛铂执行静脉注射[3],临床经验用药是静脉滴注,不合理用药尤其不合理临床经验用药,干预效果非一日之功。2017年9月PIVAS新增血液科3个病区静脉药物配置,因其患者的特殊性,超说明书或特殊用药较多,如地塞米松注射液40 mg,qd,套细胞淋巴瘤诊断与治疗专家共识(2016版):化疗的第2~5天,地塞米松注射液40 mg,qd。该用法与地塞米松注射液药品说明书用法(20 mg,qd)不符,所以9月份不合理用药干预成功率下降,随着不合理用药的不断纠正,10—12月不合理用药明显减少。
起初在医嘱审核拒绝理由项下维护了“溶媒选择不适宜、给药剂量不适宜、遴选药物不适宜”等,如此宽泛的拒绝理由,临床医师知其然不知其所以然,不合理医嘱干预成功率较低。为满足医嘱审核需要,依据药品说明书,在HIS中固化出具体统一的拒审理由,如注射用泮托拉唑钠不合理用药时,给出的拒绝理由是“注射用泮托拉唑钠,一次40~80 mg,每日1或2次,临用前用0.9%氯化钠注射液100~250 mL稀释后静脉滴注”,明确了给药剂量、溶媒选择及溶媒用量,便于医师修改医嘱。保持拒绝理由同质化,不同药师审方给出同样的拒审理由,提高医师对药师医嘱审核结果的信任。
药师衡量不合理用药医嘱的标准不完全相同,患者病情及个体差异,用药相差甚远,如头孢哌酮舒巴坦常规用量2.0~4.0 g,q12h,多重耐药鲍曼不动杆菌感染,给药剂量可达到3.0 g,q6h[14]。注射用顺铂药品说明书:0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶解后静脉滴注,根据说明书审核医嘱,注射用顺铂溶于5%葡萄糖注射液静脉滴注是合理用药。研究证明:注射用顺铂在0.9%或0.45%氯化钠溶液中,25 ℃ 24 h分解2%~4%,在没有氯离子(Cl-)的水溶液中4 h分解30%~35%,24 h分解70%~80%,注射用顺铂稳定性与Cl-浓度相关[5]。所以注射用顺铂溶于5%葡萄糖注射液静脉滴注不合理。定期对用药医嘱审核结果进行分析、总结。新出现的、值得商榷的用药医嘱,查找依据,统一标准,对不合理医嘱干预成功率至关重要。
药师每个月对拒绝的不合理用药进行统计、分析和总结,针对统计结果,加强与病区的书面沟通,如药物与溶媒的相容性是PIVAS重点审核内容,临床医师对药物溶媒的选择较随意,经常有溶媒选择不适宜,为此笔者整理出常见静脉用药推荐使用的稀释液,发给病区,溶媒选择不适宜明显好转。
审方药师进行用药医嘱审核,对不合理医嘱进行干预,干预效果显著[18]。审方药师应承担《处方管理办法》《静脉用药集中调配质量管理规范》等法律法规赋予的责任,对不合理用药严格把关,有理有据的不合理用药坚决拒绝。与药品说明书不符、有争议的、无法达成共识的用药,多与临床医师沟通,听取对方意见,查阅文献,提出自己的观点,共同提高合理用药水平。
The authors have declared that no competing interests exist.