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美国《化学文摘》《国际药学文摘》
《乌利希期刊指南》
WHO《西太平洋地区医学索引》来源期刊
日本科学技术振兴机构数据库（JST）
第七届湖北十大名刊提名奖
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, 黄斌, 孙惠君
目的 探讨临床药师在儿童支气管肺炎药物治疗中的作用。方法 临床药师针对1例支气管肺炎患儿应用地塞米松注射液后出现体温异常下降进行药学监护,结合患儿病情、用药史及药物作用特点等,建议停用地塞米松注射液,改用布洛芬混悬液4 mL,po,密切监测相关不良反应,结合患者病情,药物作用特点和临床症状等,对雾化吸入药物进行用药教育。结果 经调整治疗方案,患儿未再出现体温异常下降,病情好转出院。结论 临床药师通过参与临床会诊,协助医师制订和调整治疗方案,保证了患者用药的安全性与有效性。
患儿,男,16个月,体质量10 kg,2018年2月28日无明显诱因下出现咳嗽,咳嗽呈阵发性连声咳,有痰不易咯出,无声音嘶哑,无呛咳,咳嗽以晚上及晨起时明显,稍喘息,无异物吸入史,发热,最高体温39.5 ℃,热型不详,无抽搐,无呕吐,无神志不清。患儿曾于当地诊所治疗,具体用药不详,病情无好转,咳嗽渐加重,精神渐差,食纳减少,于2018年3月2日入我院治疗。既往有喘息性支气管肺炎史,否认“结核”“肝炎”等传染病史,否认有药物食物过敏史,否认有输血史,无外伤及重大手术史。按计划预防接种。
入院体检:体温38.7 ℃,脉搏102次·min-1,呼吸30次·min-1,发育正常,营养中等,神志清楚,体检欠合作。全身皮肤黏膜未见黄染,咽部充血,双侧扁桃体1度肿大;双侧胸廓扩张度对称,无胸膜摩擦感;双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音,其余无异常。
血常规:白细胞12.84×109·L-1,中性粒细胞50.50%,淋巴细胞38.8%,单核细胞9.6%,嗜酸粒细胞0.8%,红细胞4.12×1012·L-1,血红蛋白112 g·L-1,血小板297×109·L-1,C反应蛋白39.2 mg·L-1;电解质、心肌酶谱、肝肾功能、抗链球菌溶血素均正常;肺炎支原体、衣原体检查阴性;胸部X线片示:两下肺感染。入院诊断:支气管肺炎。
患儿入院后给予注射用头孢他啶0.5 g+0.9%氯化钠注射液50 mL,静脉滴注,bid;盐酸氨溴索注射液7.5 mg+0.9%氯化钠注射液50 mL,静脉滴注,bid,地塞米松磷酸钠注射液4 mg静脉推注等对症治疗。入院第1天16:00患儿出现体温异常下降至35.1 ℃,经临床医师与药师讨论,考虑为地塞米松引起的体温异常下降,建议停用地塞米松注射液,嘱患儿保温,注意补充足够的液体,监测体温变化。如患儿再次出现高热,建议给予布洛芬混悬液4 mL。入院第2天患儿发热,体温38.6 ℃,仍咳嗽,口唇红润,咽部稍红,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音,给予布洛芬混悬液4 mL口服。入院第3天患儿低热,仍咳嗽,给予吸入用布地奈德混悬液1 mg+吸入用复方异丙托溴铵溶液0.8 mL+0.9%氯化钠注射液2 mL,雾化,bid,临床药师建议两药雾化间应清洗雾化器,减少不良反应事件发生。入院第6天患儿无发热,偶咳嗽,无盗汗,无抽搐,口唇红润,咽部稍红,双肺呼吸音粗无啰音,精神食欲尚可,大小便正常,复查血常规正常,病情好转出院。
患儿入院前后体温≥38.5 ℃持续已有4 d,根据《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》建议:对于体温≥38.5 ℃和(或)出现明显不适时,可采用退热药治疗,如对乙酰氨基酚、布洛芬等,但不能将糖皮质激素作为“退热剂”[6,7]。如盲目选用糖皮质激素退热,因其有免疫抑制作用,使用不当可促使细菌或病毒感染扩散而加重病情[8],故无指征使用地塞米松注射液。中医学认为“有汗不解,非风即湿”,该患儿仅给予清热,不驱湿邪,湿热胶结,势必反复难愈,辛热强力发汗之剂在此是绝对禁忌[9]。因此,对该患儿高热不退应首先详细询问病史与体格检查,结合辅助检查,对疾病进行早期评估和预警,不能盲目选用糖皮质激素作为“退热剂”。药师建议:当患儿体温≥38.5 ℃时,口服布洛芬混悬液4 mL,注意服药前需摇匀,可间隔4~6 h重复用药1次,24 h不超过4次。同时患儿急性发热时可温热擦身或减少衣物等物理降温,嘱其增强体质,减少被动吸烟,室内通风,多饮水、清淡饮食等,注意手卫生,避免交叉感染。药师通过对治疗药物有效干预,优化治疗方案,提高了药物治疗的安全性、有效性,说明临床药师参与临床会诊对药物治疗是有一定的作用[10]。
患儿咳嗽、咯痰,痰不易咯出,稍喘息,且既往有喘息性支气管肺炎史。咳嗽是呼吸道感染者常见的症状,也是机体的一种正常防御反射,通过咳嗽反射,机体能清除吸入的有害物质以及积聚在呼吸道中的异常分泌物[11]。患儿感染后咳嗽的发生可能与气道广泛性炎症和气道上皮完整性受到破坏有关,导致气道黏液分泌过多、气道和(或)咳嗽受体高反应性[12],可考虑短期使用糖皮质激素、M受体阻断药或支气管舒张药雾化吸入治疗[13,14]。根据《Trissel混合组分的稳定性》和Trissel的2个临床药剂学数据库提供的多种雾化吸入药物在同一雾化器中配伍使用的相容性和稳定性数据,发现复方异丙托溴铵溶液应禁止与其他药品混合雾化[15],该药品说明书液也特别提醒不应与其他药品混在同一雾化器中使用,故临床药师建议吸入用布地奈德混悬液联合吸入用复方异丙托溴铵溶液雾化间应清洗雾化器,减少不良事件发生。同时临床药师嘱患儿家属雾化吸入治疗需注意以下事项[16,17]:①雾化吸入时最好选择坐位或抬高头部并与胸部呈30°,此体位有利于吸入药物沉积到终末支气管及肺泡,使药物沉积在终末细支气管。②雾化前0.5 h尽量不进食,避免雾化吸入过程中气雾刺激引起呕吐窒息。吸入前不要抹油性面霜,防止面部吸收药物。③雾化过程中,注意观察患儿反应,不可强制进行雾化治疗,如患儿频繁咳嗽,则应暂停吸入,待呼吸平稳后再开始吸入。同时应防止药液喷向患儿眼部,以免损伤眼结膜。临床药师通过对患儿家属雾化治疗用药教育,提高患儿治疗的依从性,保证吸入质量,从而提高疗效。
支气管肺炎是儿科临床常见的下呼吸道感染性疾病,其主要临床表现为发热、咳嗽、气促、全身症状等,重症肺炎患儿除有呼吸衰竭外,还可发生心血管、神经和消化等系统严重功能障碍[1]。对于本例支气管肺炎患儿,药师在参与临床会诊过程中,综合考虑患儿病情、用药情况等因素,积极协助医师查找和判断导致体温异常下降的原因,共同调整和制订治疗方案,并做好药学监护和用药教育,消除患儿家属对疾病的恐惧,提高用药依从性,保证用药安全、有效。
The authors have declared that no competing interests exist.
