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医药导报, 2019, 38(5): 646-649
doi: 10.3870/j.issn.1004-0781.2019.05.025
美托洛尔用于急性冠脉综合征患者的评价
Evaluation of the Application of Metoprolol in Patients with Acute Coronary Syndrome
蒋军, 夏宗玲

摘要:

目的 建立美托洛尔药物利用评价(DUE)标准,并用于评价美托洛尔使用合理性,为临床合理用药提供参考。方法 参考DUE的建立方法,建立美托洛尔DUE标准,采用回顾性研究方法,选取江苏省常州市第一人民医院91例急性冠状动脉综合征患者的医嘱,进行用药评价与分析,并提出干预措施及整改意见。结果 根据所建立的美托洛尔DUE标准,分别从用药指征、用药过程、用药结果3个方面进行分析评价,发现该院美托洛尔用药时机、剂量间隔与调整、联合用药、药学监护等方面均较为合理。结论 美托洛尔DUE可有效协助临床药师在药物治疗前、治疗过程中及时监测美托洛尔的应用合理性,并综合评价药物治疗效果。DUE可作为临床药师开展工作的有效手段。

关键词: 美托洛尔 ; 药物利用评价 ; 评价标准 ; 合理用药

Abstract:

Objective To establish the metoprolol drug use evaluation (DUE) criteria, so as to evaluate the use of metoprolol and provide reference for clinical rational use. Methods According with the reference of establishing DUE, the evaluation criteria of metoprolol drug utilization were established. The retrospective study was conducted to evaluate and analysis the medical prescriptions of 91 patients with acute coronary syndrome in the First People's Hospital of Changzhou City. Interventions and improvements were concluded based on the analyze. Results According to the established metoprolol DUE criteria, the analysis were conducted from 3 aspects: the drug indications, medication process and the treatment outcome.The result showed our hospital did good job on the rational use of metoprolol in the fields of medication timing, dose interval and adjustment, combination therapy and pharmaceutical care. Conclusion The DUE of metoprolol can effectively assist clinical pharmacists to monitor the use of metoprolol before and during the course of treatment. It can be an effective method for clinical pharmacists to evaluate the effect of treatment and rationality.

Key words: Metoprolol ; Drug use evaluation ; Evaluation criteria ; Rational drug use

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是一种常见且严重的心血管疾病,常因冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭,导致闭塞性血栓形成,引起急性心肌缺血的一系列临床综合征。《2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解析》[1]及《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南》 [2]《急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》 [3]均推荐,对于ACS的患者在无禁忌证的情况下应尽早应用β受体阻断药,尤其窦性心动过速和高血压的患者最适合使用,一般口服即可,交感神经风暴患者可静脉应用。美托洛尔是一种选择性β1受体阻断药,在ACS患者中的应用具有重要意义。但美托洛尔使用时适应证的把握、用药时机、剂量的选择和调整、联合用药等方面都对治疗效果产生较大影响,因此临床药师建立美托洛尔在ACS患者中应用的药物利用评价(drug use evaluation,DUE)标准,并用于用药合理性评价中,旨在了解我院ACS患者美托洛尔的使用情况,为进一步规范美托洛尔在ACS中的合理使用提供参考。

1 研究方法
1.1 DUE标准的建立

采用权威标准和德尔菲专家咨询法(Delphi method)[4]相结合的方法[5]拟定标准,建立美托洛尔的DUE标准。查阅常用的数据库(中国期刊全文数据库、PubMed、万方数据库),以“DUE”“MUE(medication use evaluation)”为检索词,获取DUE模式建立的相关资料,并查阅《中华人民共和国药典临床用药须知》(2010年版)、《新编药物学》(第18版)、药品说明书等资料,结合美国药师协会《ASHP药物利用评价标准手册》拟定美托洛尔的DUE标准草稿,并逐条从科学性、实用性、可行性、安全性等方面进行讨论和修改,结合我院实际情况,通过德尔菲专家咨询法征求DUE实践临床科室副高级以上专家意见,通过三轮问卷调研统计分析,形成可用于临床的美托洛尔DUE标准。该标准经我院药事管理与药物治疗学委员会2017年度第3季度例会讨论,并顺利通过,可用于美托洛尔在ACS患者治疗中的合理性评价。DUE标准见表1。

表1 美托洛尔DUE标准
Tab.1 DUE criteria of metoprolol
项目名称 标准内容
用药指征 适用于所有诊断ACS明确的患者,且越早使用,患者获益越大,早期因禁忌证未能使用者,出院前应进行再评估,
以便应用美托洛尔进行二级预防;不宜用于一度房室传导阻滞(AVB)(P-R间期>0.24 s);不宜用于任何形式
的二度或三度AVB而无起搏器保护;不宜用于严重的心动过缓(<50次·min-1);不宜用于低血压(收缩压<
90 mmHg,舒张压<50 mmHg);不宜用于活动性哮喘患者(心率正常且处于不发作期可用);不宜用于慢性心力
衰竭急性发作或初发急性心力衰竭;慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者应当谨慎使用β1受体阻断药,并加强监
护;24 h内使用美托洛尔情况。
用药过程 使用美托洛尔治疗期间,应常规监测心律、心率、血压及心电图,并且听诊肺部有无啰音和哮鸣者。使用美托洛尔
的目标心率为50~60次·min-1。合适的给药方法:目标剂量根据患者病情严重程度而定,口服给药:酒石酸美
托洛尔片25~50 mg,每天2次,或缓释片50~100 mg,每天1次,晨起服用,食物不影响其生物利用度。静脉给
药:美托洛尔首剂2.5 mg缓慢静脉注射(5~10 min),如需要,30 min后可重复1次。初次给药推荐从小剂量开
始,然后逐渐达到目标剂量,酒石酸美托洛尔片,可从1/4目标剂量开始。给药剂量应个体化,可以根据症状、
心率及血压随时调整。给药频率无需严格精确到小时,但不能有太大偏差。建议ACS且无禁忌证患者长期服
用美托洛尔。一般可与血管紧张素转换酶抑制药/血管紧张素受体抑制药联用于抗缺血治疗,能明显改善长期
预后。密切监测药品不良反应,采取有效措施预防处理,如用药后出现有症状的严重心动过缓(心率低于
50次·min-1),应逐渐减量或者暂时停用,突然停药易致心率反跳性增加,增加引起心肌缺血或心绞痛症状频
发的风险。
用药结果 患者病情明显缓解,静息心率是评价美托洛尔疗效的指标之一,通常心率降至50~60次·min-1,是治疗的目标剂
量指征。

表1 美托洛尔DUE标准

Tab.1 DUE criteria of metoprolol

1.2 DUE标准的应用

采用回顾性研究方法,利用医院信息系统逐一查询患者应用美托洛尔情况。患者入选标准:年龄>18岁,因心肌缺血持续至少30 min急诊入院,符合《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》(2016)[2]中和《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[3]ACS诊断标准,排除标准:①心力衰竭或低心排血量;②心源性休克高危患者[年龄﹥70岁、收缩压<120mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、窦性心率>110次·min-1];③其他相对禁忌证,如P-R间期﹥0.24 s、二度或三度房室传导阻滞(auriculo-ventricular block,AVB)、活动性哮喘或反应性气道疾病。

患者一般资料:2017年1—6月因ACS收治入院患者共91例,男61例,女30例。年龄54~87岁,平均(62.0±10.8)岁。其中不稳定心绞痛(unstable angina pectoris,UAP)患者35例,ST段抬高心肌梗死( ST-elevation myocardial infarction,STEMI)4例,非ST段抬高心肌梗死( non-ST-elevation myocardial infarction,NSTEMI)47例,既往接受急诊经皮介入支架治疗4例,死亡1例。合并高血压46例,其中高血压1级13例,高血压2级16例,高血压3级17例;合并心功能不全52例,其中心功能Ⅰ级15例,心功能Ⅱ级20例,心功能Ⅲ17例。合并糖尿病32例。

根据DUE标准,设计调查表。用药指征包括诊断标准、适应证、不良反应、禁忌证;用药过程包括给药途径、给药间隔和剂量调整、联合用药、患者教育;用药结果包括体征症状、理想目标、药品不良反应监测和处置。

2 结果

根据美托洛尔DUE标准,评价结果见表2。

表2 美托洛尔DUE评价结果
Tab.2 Results of DUE evaluation on metoprolol
项目名称 DUE标准内容 符合标准/
符合率/
%
用药指征 符合使用指征中任何一项 80 94.1
无不宜使用美托洛尔的7种情况 80 94.1
用药过程 每日至少记录1 次服药后的心率、血压 85 100.0
用药期间至少做1次心电图 43 50.6
肝、肾功能监测,入院用药后1周内进行 57 67.1
急性冠脉综合征指标再监测
用法、用量符合标准 81 95.3
给药途径符合标准 85 100.0
疗程符合标准 85 100.0
联合用药符合标准 70 82.4
药物相互作用符合标准 81 95.3
药品不良反应监测符合标准
用药结果 符合用药结果中任一项 70 82.4

表2 美托洛尔DUE评价结果

Tab.2 Results of DUE evaluation on metoprolol

2.1 用药指征

2.1.1 适应证 ACS诊断明确患者,且无禁忌证时应在发病24 h之内使用美托洛尔,病情严重的患者,宜静脉给药,好转后调整为口服用药。91例患者中85例具有美托洛尔使用指征。其中74例使用琥珀酸美托洛尔缓释片,11例使用酒石酸美托洛尔片。6例未使用美托洛尔治疗患者中,4例为心梗致急性左心衰竭发作(1例为大面积心肌梗死致严重心力衰竭死亡),2例为下后壁心肌梗死合并右室血流动力学不稳定,故未用药。

2.1.2 禁忌证 存在心源性休克、II度及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、失代偿性心力衰竭、曾接受激动剂正变力性治疗患者、有症状的心动过缓或低血压、心率<45次·min-1、P-R间期>0.24 s或收缩压<100 mmHg的怀疑急性心肌梗死的患者不宜使用美托洛尔。

2.2 用药过程

2.2.1 药学监护 用药后85例(100.0%)每日监测心率血压,用药期间43例(50.6%)患者至少复查1次心电图。并有57例(67.1%)患者监护了肝肾功能及心肌标志物,重新进行了ACS的病情评估。

2.2.2 给药方法 85例患者均使用口服给药途径,口服酒石酸美托洛尔片的患者每天两次给药,口服琥珀酸美托洛尔缓释片的患者医嘱为晨起给药1次,嘱托中均注明餐前给药。

2.2.3 剂量调整 81例(95.3%)患者起始给药采用小剂量,逐渐加量,调整用药周期平均为(5.3±1.8) d;4例患者入院即给予治疗剂量。

2.2.4 联合用药 85例患者均联合使用冠心病治疗药物,无重复使用同类β受体阻断药情况,具体联合用药情况见表3。

表3 联合用药情况
Tab.3 Combination therapy of metoprolol
药物 用法用量 推荐等级 例数
硝酸脂类
单硝酸异山梨酯片 20 mg,口服,每天2次 Ⅰ类,证据水平A 42
抗血小板用药
阿司匹林肠溶片 推荐首次负荷剂量300 mg,口服,每天1次,以后维持剂量100 mg,口 Ⅰ类,证据水平A 81
服,每天1次
氯吡格雷片 氯吡格雷首次负荷剂量100 mg,口服,每天1次,以后维持剂量75 mg, Ⅰ类,证据水平B 71
口服,每天1次
替格瑞洛片 替格瑞洛首次负荷剂量180 mg,口服,每天1次,以后维持剂量90 mg, Ⅰ类,证据水平B 10
口服,每天两次
抗凝用药
低分子肝素钙 0.4 mL,每12 h皮下注射,疗程3~5 d Ⅰ类,证据水平A 81
降血脂用药
瑞舒伐他汀钙片 瑞舒伐他汀药品说明书推荐一般患者5 mg小剂量开始,根据血脂水平 Ⅰ类,证据水平A 79
调整剂量,每天晚上临睡前口服维持剂量。
阿托伐他汀钙片 药品说明书推荐一般患者10 mg小剂量开始,根据血脂水平调整剂量, Ⅰ类,证据水平A 12
根据此次查阅病例患者血脂水平,再结合药品说明书推荐20~40 mg
临睡前口服维持剂量
其他改善心功能用药 Ⅰ类,证据水平C
培哚普利 4 mg,口服,每天1次 10
缬沙坦 80 mg,口服,每天1次 14
厄贝沙坦 0.15 g,口服,每天1次 10
奥美沙坦 40 mg,口服,每天1次 2

表3 联合用药情况

Tab.3 Combination therapy of metoprolol

6例不符合用药指征的患者均使用了其他扩冠状动脉或改善心功能的药物,例如血管紧张素转换酶抑制药、 血管紧张素受体抑制药用于改善患者心功能,可预防心室重构。在ACS药物治疗中,阿司匹林肠溶片与硫酸氢氯吡格雷或替格瑞洛联用抗血小板使用率达100%,硝酸酯类(单硝酸异山梨酯)抗缺血用药使用数达42例,低分子肝素抗凝用药使用数达81例,瑞舒伐他汀或阿托伐他汀调脂用药使用数分别达到79例和12例,联合用药基本合理。

2.3 用药结果

经药物和支架植入综合治疗后,患者心绞痛、胸痛症状明显缓解。心率控制在50~60次·min-1的患者有38例,心率控制在60~70次·min-132例,心率控制在70~90次·min-115例。85例使用美托洛尔的患者均未出现疲劳、头痛、头晕、肢端发冷、恶心、呕吐、心悸、心动过缓、腹痛、腹泻和便秘等常见不良反应和支气管痉挛、胸痛、心力衰竭暂时恶化等症状。

3 讨论

DUE标准的建立方法有采用现行权威标准和根据实际情况自己拟定标准两种,前者具有权威性和公认性的优点,但在实践工作中往往没有可直接采用的标准,需在权威标准基础上加以修订;后者的优点在于结合实践需要和医院自身的特点,但其权威性、公正性等无法得到保证。

我国目前尚无美托洛尔的DUE标准,在进行美托洛尔合理性应用评价时主要依赖冠心病合理用药指南[6]、β受体阻断药临床应用专家共识[7]及药品说明书,由于不同药师对指南的理解和认识的差异性,导致点评缺乏统一标准。基于美托洛尔临床使用广泛,不仅在ACS治疗中起重要作用[8],同时还用于治疗高血压,是治疗心力衰竭的基石[9],因此建立其DUE标准,促进合理用药十分必要。

美托洛尔的DUE评价可从用药指征、用药过程、用药结果三个方面发现药物使用过程中的合理与不足[10],并提出改进措施。本研究制订美托洛尔DUE标准并予以实践,在实际运用中有较好的实用性和可操作性,通过对我院2017年度上半年美托洛尔临床使用情况评价提出以下改进措施:①加强临床药师业务能力培训,熟练掌握美托洛尔使用指征,定期开展业务学习,将评价标准落实到位;②美托洛尔使用适应证合理率高,给药剂量、用法及调整周期基本合理,但用药前后的监护不完善。临床药师可在药物治疗过程中加强对患者的监护,提高药物使用安全性。

通过制定和实施美托洛尔DUE标准,对我院美托洛尔的临床应用合理性进行分析,发现存在问题并及时干预改进,有利于提高临床用药的安全性和合理性。但由于在制定DUE标准时仅得到本院心血管病方面专家的指导与建议,所研究的病例数少,覆盖面窄,数据结果影响力较小。因此在临床实践中,还需要不断修订和完善标准,进行即时性和前瞻性的研究,从而充分发挥DUE的作用。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献

[1] 沈卫峰,张奇,张瑞岩.2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解析[J].国际心血管病杂志,2015,42(4):217-219.
最近,中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对我国2010年《急性ST段抬高型心 肌梗死(STEMI)诊断和治疗指南》作了修订(以下简称《新指南》),并在2015年第5期《中华心血管病杂志》上发表.现对《新指南》作一解析,希望 能为临床医生提供指导.
[本文引用:1]
[2] 中华医学会心血管病学分会.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)[J].中华心血管病杂志,2017,45(5):359-376.
@@
[本文引用:2]
[3] 中华医学会心血管病学分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.
最近,中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对我国2010年《急性ST段抬高型心 肌梗死(STEMI)诊断和治疗指南》作了修订(以下简称《新指南》),并在2015年第5期《中华心血管病杂志》上发表.现对《新指南》作一解析,希望 能为临床医生提供指导.
[本文引用:2]
[4] 钟敏涛,韩爽,张璐,.基于德尔菲法专家调研的我国医疗机构辅助用药研究[J].中国医院药学杂志,2016,36(19):1621-1624.
目的:明确辅助用药的界定,了解目前我国医疗机构辅助用药的使用现状,初步确定需要重点监测的辅助用药品种及其监测指标,为辅助用药的管理提供指导方向.方法:采用德尔菲法设计调查问卷,对60名专家进行了三轮调查,并对问卷结果进行统计分析.结果:三轮问卷专家积极系数(回收率)分别为83.3%,100%,100%;辅助用药重点监测品种中9类药物的专家意见集中程度和协调程度均较高;监测指标中药品使用金额比例、使用率、适应证、合并辅助用药品种数的专家意见集中程度和协调程度较高.结论:基于德尔菲法的专家问卷调查明确了辅助用药的界定,初步确定了需要重点监测的辅助用药品种及其指标,为辅助用药的管理奠定了基础.
[本文引用:1]
[5] 袁浩宇,林勇,胡明,.药物利用评价标准建立的方法探讨及实践[J].中国药房,2010,21(22):2101-2104.
目的:开展药物利用评价(DUE)标准的建立与实践工作,为建立DUE标准的方法提供参考。方法:利用文献研究对DUE标准的概念、原则和建立方法进行分析,采用专家咨询调查法建立DUE标准。结果与结论:DUE标准建立有参考权威标准制定和自己制定2种方法,但各有优缺点;基于美国医院药师协会已有标准为模板制定标准有一定可行性,但应结合我国国情进行修订;采用专家咨询调查法对DUE标准进行制定和修订是较好的方法,但应采用更多量化指标进行标准质量控制。建议采用循证医学、药学和临床实验论证建立DUE参考标准,组织专家编写成统一标准予以公布,供医疗机构在具体的临床药学工作中参考。
URL    
[本文引用:1]
[6] 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.冠心病合理用药指南[J].中国医学前沿杂志:电子版,2016,8(6):19-108.
[本文引用:1]
[7] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.β肾上腺素能受体阻断药在心血管疾病应用专家共识[J].中华心血管病杂志,2009,37(3):195-209.
在中华医学会心血管病学分会主持下,国内20余位心血管疾病领域权威专家,结合我国的临床实践和经验,在强调实用性的基础上,广泛吸取国外对β阻滞剂的研究应用经验,历时一年半完成了《共识》,按照国际通用的方式,标示了β阻滞剂应用的推荐类别和证据水平分级。本文现对β阻滞剂的药理学内容进行介绍,简述了其在心力衰竭、高血压、冠心病、心律失常等疾病的应用。
[本文引用:1]
[8] 冯颖青,李勇,张宇清,.β受体阻断药在高血压应用中的专家指导建议[J].中华高血压杂志,2013,21(8):719-727.
[本文引用:1]
[9] SAMIN K,ANNAPOOMA K,JONATHAN D,et al.Cardio-protective effect of prior [beta]-blocker therapy in reducing creatine kinase-MB elevation after coronary intervention:benefit is extended to improvement in intermediate-term survival[J].Circulation,2000,102(2):166-172.
DOI:10.1161/01.CIR.102.2.166      URL    
[本文引用:1]
[10] 石庆平,许善初,刘雁,.DUE临床药学工作模式的建立及应用[J].中国药房,2010,21(22):2104-2106.
目的:应用药物利用评估(DUE)程序开展临床药学服务,探讨医院开展临床药学新的工作模式。方法:介绍蚌埠医学院第一附属医院利用DUE程序开展的临床药学服务工作,并对我院销售金额较大的2种抗菌药物——头孢替安和头孢西丁钠的临床应用进行了典型病例分析和回顾性应用评估。结果:通过实施DUE程序,有利于帮助临床药师发现药物临床应用中好的方面和不理想的方面,为临床药师参与查房和会诊、开展临床药学服务提供理论基础。结论:DUE临床药学工作模式提高了临床药学服务水平,给医疗、护理以及医院的管理者和社会提供有用的药物使用信息。
URL    
[本文引用:1]
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美托洛尔
药物利用评价
评价标准
合理用药

Metoprolol
Drug use evaluation
Evaluation criteria
Rational drug use

作者
蒋军
夏宗玲

JIANG Jun
XIA Zongling