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美国《化学文摘》《国际药学文摘》
《乌利希期刊指南》
WHO《西太平洋地区医学索引》来源期刊
日本科学技术振兴机构数据库（JST）
第七届湖北十大名刊提名奖
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第七届湖北十大名刊提名奖
, 刘连华
目的 探讨心血管专业临床药师参与临床药物治疗的方法。方法 根据心血管内科的专科特点,通过归纳、分析临床药师参与药物治疗及医嘱干预的实践,总结开展药学服务的内容、方法和体会。结果 临床药师参与临床药物治疗可协助医师制订个体给药方案,促进合理用药。结论 临床药师需掌握必要的医学、药学理论知识和良好的沟通技巧,在实践中培养临床思维能力,主动与医护人员合作,从而协助医师为患者提供高质量的药学服务。
心血管内科在治疗手段上,仍然以药物治疗为主,住院患者大多为老年慢性病患者,这类患者病程长,体质较弱,病情复杂,合并用药种类多,而且心血管内科的治疗不仅是针对患者当前的疾病进行治疗,更强调对疾病的危险因素进行早期干预,延缓疾病的发生和发展,防止并发症和心血管事件的发生。克拉玛依为工业化城市,苟志平等[6]在2007年对克拉玛依市区居民高血压患者的分布特征进行了流行病学调查,结果显示当地25岁以上居民中高血压的患病率为31.43%,明显高于全国高血压抽样调查的患病率(11.26%);调研结果也显示该地区居民心脑血管疾病的发生风险很高,应积极综合干预。药师作为医疗团队中的一员,在制定个体化治疗方案、用药教育、用药咨询等方面的作用日益凸显。心血管内科临床药师应完成卫生部规范化培训[7],除了需要具备扎实的知识功底外,还要学习一些沟通技巧,培养临床思维能力与分析解决问题的能力[8]。另外,临床药师应该多思考,善于发现问题本质,善于总结与反馈,要提高专业敏感度,坚持下临床才能真正发现问题,综合考虑治疗方案的个体化,为临床提供有价值的治疗信息,才能与医生、护士有效交流。
心血管内科涉及的药物种类繁多复杂,同一类药物间在药动学、药效学等方面有着或多或少的差别,临床药师需协助医生特别关注药物的药动学特点,进行个体化选药。如:患者,男,51岁,诊断为“原发性高血压、2型糖尿病”,近1年坚持口服硝苯地平控释片30 mg,每天1次,氯沙坦钾片100 mg,每天1次,血压波动在(150~160)/(100~110) mmHg(1mmHg=0.133 kPa),控制不理想。该患者入院后医生将硝苯地平控释片加量至30 mg,每天2次,口服。临床药师在审核医嘱时,发现该药加量方法不正确,监测患者血压(80~110)/(140~170)mmHg,波动非常明显。硝苯地平控释片在24 h内近似恒速释放,通过膜调控的推拉渗透泵原理,使药物以零级速率释放,该药口服几乎完全吸收,峰谷波动很小,所以该药正确的给药的方法应为30 mg或60 mg,每天1次,每天2次的给药方法反而会造成血药浓度波动,不利于血压的控制。医生听取建议,修改医嘱,随后监测患者血压(130~140)/(80~90) mmHg,患者满意出院。干预此次用药错误后,临床药师总结了缓释、控释、肠溶等几类新型制剂的药动学与药效学特点,分享给医生、护士,指导临床正确用药。
质子泵抑制药(proton pump inhibitor,PPI)是目前医院应用最为广泛的药物之一,国内临床普遍存在滥用现象[9],是临床药师参与临床治疗的切入点之一。我院心血管内科一些老年患者常使用PPI,笔者在审核此类药物医嘱时,发现心血管内科医生对PPI的用法存在误区。如:患者,女,53岁,诊断“急性心力衰竭、高血压病、2型糖尿病”入院,因胃部不适,给予兰索拉唑肠溶片30 mg,每天1次,口服,每晚睡前(qm)服药,且患者严格按医嘱用药。分析:PPI主要是通过特异性作用于胃壁细胞质子泵(H+-K+-ATP酶),使其失去活性,阻断胃酸的分泌。PPI只对激活的质子泵有作用,对静止泵无效;因此,当人们摄入食物后才能刺激贮备质子泵(PP)进入分泌膜被激活,而这一过程若与PPI的吸收达峰相平行,则抑酸效果最有效[10]。《湖南省质子泵抑制药的临床应用指导原则》[9]明确提出:服药和进食时间均可以影响PPI的药动学和抑制胃酸分泌的效果,建议在早餐(每天第 1 次进餐)前 15~60 min服用,此时胃内产酸的能力效果最好,PPI抑酸作用最强。PPI治疗的失败常常是由于违背了上述给药建议,特别是每晚1次的给药方案。此用药误区是心血管内科医生的共性问题,临床药师立即整理资料,制作课件,进行了1次PPI合理使用的专项培训,使临床科室医生重新全面认知PPI,在今后的工作中更加规范使用。
药物在人体内经过吸收、分布、代谢、排泄几个过程,在这些环节中可能都会存在药物间相互作用。临床药师应该利用药学知识帮助医生合理用药。例如:患者,女,76岁,诊断“高血压、冠心病、2型糖尿病”,长期口服辛伐他汀片20 mg,每天1次,调脂稳定斑块。入院后因胃部反酸、嗳气,完善C14、胃镜检查后,诊断为幽门螺杆菌(Hp)感染,医嘱给予PPI+铋剂+克拉霉素+阿莫西林四联药物治疗。临床药师在审核医嘱时发现患者同时服用辛伐他汀与克拉霉素,注意到这两种药物存在相互作用。辛伐他汀通过肝脏CYP3A4酶代谢,克拉霉素是CYP3A4酶的强抑制药,两药合用后可能会使辛伐他汀血药浓度升高,增加了横纹肌溶解、肝损伤的风险[11,12],建议医生将辛伐他汀更换为瑞舒伐他汀,因后者是通过CYP2C9酶代谢,与克拉霉素之间不存在相互作用。临床药师及时发现与干预,减少了药物间相互作用带来的风险与危害。事后,与心血管内科医生沟通发现医生对药物间相互作用、P450酶系代谢等知识关注甚少,于是主动为全体医生培训他汀类药物相关知识,就酶代谢的区别及个体化用药做了重点讲解。
在临床药师的影响下,医生们开始了解并关注细胞色素P450酶系对药物相互作用的影响,当患者用药较多时,会主动寻求临床药师帮助审核有无配伍禁忌或相互作用。如:患者,女,69岁,患有“高血压、2型糖尿病”多年,用药依从性很好,既往监测血糖水平5.6~7.0 mmol·L-1,控制较平稳。因胃部不适入院,检查Hp阳性,医生增加了PPI+铋剂+克拉霉素+阿莫西林四联药物治疗,服药后第2天患者出现1次低血糖症状,急查血糖为2.8 mmol·L-1。主管医生在排除其他因素影响后,考虑低血糖是否与药物有关,并咨询临床药师克拉霉素与瑞格列奈是否存在药物间相互作用,导致患者低血糖的发生。临床药师分析:克拉霉素是CYP3A4酶的强抑制药,瑞格列奈是CYP2C8和CYP3A4的代谢底物,二者同时服用,克拉霉素可使瑞格列奈的暴露量有微弱的增加(AUC增加1.4倍,
临床药师除了帮助临床医生制定更优的药物治疗方案外,还应该培养自身专业敏感度,尤其是在关注药品不良反应方面。平时应多积累知识,对高危药品、易出错药品、不良反应频发且严重的药品重点关注与监控,如胺碘酮、华法林、地高辛、氟喹诺酮等;尤其是联合用药时,可能导致不良反应叠加,也要不断提醒医生出现异常临床情况,要考虑到是否存在药物因素。如:1例 63岁女性患者,住院诊断“阵发性心房颤动、肺部感染”,医生给予莫西沙星抗感染治疗,给予胺碘酮控制心房颤动。联合用药3 d后,观察到患者心电图QT间期0.50 s,出现延长,即联系临床药师分析是否存在药物因素。临床药师查看病历后告知医生:莫西沙星的不良反应包括能够延长一些患者心电图的QT间期;和男性比较,女性患者往往有更长的QT间期,她们对引发QTC间期延长的药物可能更加敏感。同时,胺碘酮也可修饰心电图,包括QT间期延长,这反映了复极化的延长,是达到治疗浓度的征象,而不是毒性效应。该患者同时使用胺碘酮与莫西沙星,增加了QT间期的延长作用。药物引起的QT期间延长可能是由于心脏的钾离子通道阻断,并导致致命性的多形性室性心动过速,即尖端扭转型室性心动过速。临床药师应该加强医嘱的事前审核,善于总结与反馈。此案例发生后,临床药师将可能引起QT间期延长的药物、药学监护点等进行总结,反馈给临床医生与护士,以便在今后使用这类药物时能提高警惕,做好用药监护,确保患者的安全。
心血管内科静脉输液较多,尤其是中药注射剂的使用较广泛,应引起临床药师的关注。在查房过程中发现我院心血管内科医生在中药注射液的选择、使用上存在疾病诊断与适应证不符的情况,例如心肌梗死的患者选用血塞通注射液、疏血通注射液,缺乏合理的辨证论治。针对此问题,临床药师收集所有中药注射剂的药品说明书,并查阅相关文献资料,整理出一套包括中药注射液成分、适应证、可选溶媒、输注速度、注意事项等多项内容的资料,与医生一起分享,并请中医科专家为心血管内科医生讲课,使选药、用药都有充足的依据和保证,规范了中药注射剂的使用。同时,药师需特别提醒护士在同时使用中药注射液与抗菌药物或其他药物时,应规范冲洗输液管路,否则可能会造成严重不良事件。例如:1例维吾尔族女性患者,75岁,诊断“慢性心力衰竭(心功能III级)、社区获得性肺炎”,给予热毒宁注射液、头孢西丁注射液及转化糖电解质等药物治疗。输液过程中患者突然出现上唇及面部肿胀,言语错乱、高热、寒战等症状,停止输液后上述症状逐渐好转。医生填报药品不良反应报告,提交至临床药学室。临床药师与护士沟通过程中发现其未按照规范冲洗输液管路,在患者输完头孢西丁注射液后,用转化糖电解质做冲管液后输注热毒宁注射液,继而出现了上述症状。临床药师根据《中药注射剂临床应用指导原则》,整理有关规范使用冲管液的内容,为心血管内科医生、护士进行介绍。目前,我院临床科室在使用中药注射剂、抗菌药物、细胞毒药物时,能够做到规范开具和使用冲管液,保证了输液安全。
临床药师的作用除了帮助医生提供治疗方案、用药咨询等,还应该重视最新药学资讯的宣传。例如:临床药师在心血管科查房时,发现检验科新开的 “同型半胱氨酸”检测项目,有些医生不重视此项检查,即使检查异常,也未进行干预,经查阅国内外文献[13,14,15],整理了有关高同型半胱氨酸血症的资料,包括其对心脑血管的危害、治疗手段及用药方案等,制作课件,在早交班时为临床医生讲解,宣传最新资讯,提高了对该指标的重视,并为此类患者做了及早的干预。同时,临床药师会定期关注国家食品药品监督管理总局网站上发布的药品不良反应通报、药物警戒快讯等药品安全警示,筛选有关药物信息,及时向临床医生传播最新信息,使他们越来越重视用药安全。
治疗依从性受到多种因素的影响,例如年龄、文化程度、疾病种类、就诊次数等,而且血压达标情况、高血压病程长短与用药依从性存在着关联性[16]。笔者在2016年调研过本地区高血压患者的用药依从性,结果显示高血压患者用药依从率为39.7%,仍有大部分患者存在忘记服药、担心药品不良反应、不注意服药时间与剂量等现象;其中38.8%患者因担心药品不良反应而导致依从性差。本地区为多民族聚居之地,部分少数民族存在语言沟通问题,因此对药物的使用,尤其是对吸入剂、慢病药物的使用存在疑惑和误区,从而导致病情反复发作住院。我院临床药师在查房过程中,对老年患者、慢病患者及少数民族患者进行重点用药教育,每天去病房检查患者吸入剂的使用次数、使用方法,为临床医生、护士节省了大量的时间,也帮助患者病情恢复。
临床药学工作的深入开展是一个漫长的过程,临床药师应该主动把自己当作医疗团队中的一员,坚持深入临床,使医生、患者感受到药师的帮助、关怀,其自身价值才能真正得到体现。尽管基层医疗机构的临床药师尚未被完全重视,但随着医改的推进,药师们共同努力,及时将安全用药信息整理、反馈给医生,使他们越来越关注安全合理用药,重视药物间相互作用、药物不良反应、药物预警信息等,促进了医院药学服务转型。
The authors have declared that no competing interests exist.
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始于20世纪60年代的临床药学是医院药学的发展方向，美国药学家于1988年提出并于 1993年在国际药学会议上确定了医院药师的职责，即“药师必须履行药学服务的义务与职责，药师工作的发展方向是直接为病人提供更好的服务，技术含量应越 来越高”。我国2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》也明确指出：“医疗机构的药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为 核心的临床药学工作，参与临床疾病的诊断和治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”。
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目的:探讨临床药师在心血管内科开展临床药学服务的切入点。方法:结合在心血管内科的实际工作,通过案例分析介绍临床药师参与临床药物治疗工作的内容与方法。结果:临床药师可将观察药品不良反应与药物相互作用、关注特殊人群用药与非专科用药、强化用药教育等作为参与心血管内科药物治疗的切入点。结论:临床药师可为临床提供多种形式的药学服务,以促进药物应用更加安全、合理。
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目的：探讨临床药师在心血管内科开展临床药学服务的切入点。方法通过分析临床药师在心血管内科开展临床药学工作的体会，对临床案例进行总结和分析。结果临床药学工作从临床案例分析、药物相互作用、特殊人群抗菌药物的合理使用、药物的选择使用、药物不良反应、对患者的用药教育宣传等方面展开，以促进合理用药，确保患者用药安全。结论通过临床药师积极参与心内科临床药物治疗与临床实践，充分发挥临床药师的作用，协助医师为患者提供高质量的药学服务。
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目的探讨临床药师在心内科参与临床药物治疗的内容和体会。方法从多角度对临床案例进行分析总结,提出个体化用药建议。结果临床药师从个体化治疗方案调整、特殊人群给药、配伍禁忌、超说明书用药等方面开展工作,提高药物治疗效果,促进药物治疗的安全有效。结论药师在临床工作中发挥药学专长,协助心内科医师为患者提供高效优质的药学服务,药师工作得到临床认可。
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目的探讨心血管内科临床药师参与药物治疗和药学服务的作用。方法临床药师参与心内科的药物治疗,密切监护患者用药情况,及时分析原因,提出合理用药建议。结果与结论临床药师参与药物治疗及药学服务可以提高药物的合理应用,保障药物的安全使用。
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目的 研究克拉玛依地区人群高血压发病特点.方法 在克拉玛依市四个区对年龄≥25岁自然人群按整群随机抽样进行调查.结果 高血压标化患病率男性为35.68%,女性为27.21%,总标化患病率31.43%,在小于50岁时男性收缩压和舒张压均大于女性,50～55岁以后女性收缩压超过男性收缩压,舒张压在50～55岁达到最高值,1和2级高血压占绝大多数,与非高血压者相比往往伴随心血管病其他危险因素,并且高血压中-高和极高危组占78.45%,低危组仅占21.55%,脉压差大于50mmHg显著增加心血管病危险性.结论 本地区高血压患者发生心脑血管事件危险性很高,应积极综合干预,提高高血压的控制率,最大限度减少心脑血管疾病.
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目的：探讨临床药师参与临床药物治疗工作的模式。方法：借鉴我国医院药学与药师传统工作模式、临床药师培训试点基地学员工作模式，提出临床药师参与临床药物治疗工作的内容与方法。结果与结论：为了更好地参与临床药物治疗，瞄床药师应有一定的专业背景和职业定位，并应重视临床药学专业知识和医学等相关专业知识的持续补充。
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临床药学的发展促使了临床药师的产生,其参与到各个临床治疗以及实践中。但他们常局限于以药物为中心的思考模式中,往往造成与医师沟通困难。针对目前临床药师的临床思维模式现状,本文就临床药师的工作与职责以及临床思维概念进行了分析总结,并针对相应问题总结临床药师的临床思维培养措施以及临床实践要点培养,以充实药师的知识层面,积累经验,同时还要注意做好相关的药物治疗要点,使其以正确的临床思维方式深入临床,从而提高医疗质量。同时指导临床药师在临床实践中运用知识,并将理论与实践相结合,积累经验,充实知识层面,提升其临床思维及临床实践能力。
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正质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)是目前医院应用最为广泛的药物之一,我国有研究报道,PPI在医院消化系统用药约占75.5%的份额,PPI的用药频度呈快速上升趋势,尤其在外科领域使用量增长迅速。伴随着PPI的长期、大量应用,以及应用人群的不断扩大,一些新的严重的不良反应逐步被发现。目前有关PPI的不良反应报道包括胃肠道症状、肝肾毒性、神经系统症状、内分泌紊乱、皮肤过敏、视觉障碍等,近
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本文根据近年文献报告,对5种质子泵抑制剂的作用特点、药代动力学、不良反应及相互作用进行综合比较,为临床安全合理用药提供依据。
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正 引言心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因,我国心血管病的特点是脑卒中高发而冠心病发病率较低,但近20余年冠心病发病率和死亡率逐步上升;在经济发展较快的大城市如北京,监测结果显示,从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势,而缺血性脑卒中发病率却明显上升,预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性脑卒中)发病率正在升高。我国的队列研究表明,血清总胆固醇(totalcholesterol,TC)或低密度脂蛋白胆固醇(low density
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随着他汀类药物在临床上的广泛使用,他汀类药物的安全性问题也一 直备受关注,最常见的问题是血清转氨酶升高.临床对他汀类药物肝脏安全性的认识不足可能限制他汀类药物的一级和二级预防和治疗应用.本文通过对他汀类药物 的说明书、相关指南及文献的查阅和分析,总结了他汀类药物肝脏安全性的研究进展,为临床正确认识他汀类药物肝脏安全性及合理选用提供参考.
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Hyperhomocysteinemia (Hhcy) was defined as an independent risk factor for cardiovascular events. A number of clinical trials had investigated the relationship between Hhcy lowering treatment and cardiovascular diseases, however, the results of these studies remain controversial. This review article gave an over view of the homocysteine metabolisms and updated the recently published results in the role of Hhcy lowering therapy on cardiovascular events.
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pIntroduction. Hyperhomocysteinemia is common in patients with end-stage renal disease. It is one of the risk factors for cardiovascular disease. We evaluated the effect of different doses of folic acid on serum homocysteine level in patients on hemodialysis./ppMaterials and Methods. Patients on maintenance hemodialysis were randomized into 4 groups to receive oral folic acid at doses of 2, 5, 10, and 15 mg/d, each for a period of 4 weeks. Serum homocysteine level was measured in all of the patients before and at the end of each week of therapy. Folic acid supplementation was discontinued during a washout period of 1 week between each of the four phases of the trial./ppResults. Thirty-one hemodialysis patients completed the four phases of treatment with each dose of folic acid (17 women and 14 men). The mean age of patients was 57.6 14.6 years. Serum homocysteine level was reduced significantly compared to its basal level after treatment with folic acid at different doses (P .001). Different doses of folic acid were not significantly different in lowering serum homocysteine levels./ppConclusions. Our study failed to show any difference between high-dose and low-dose folic acid therapy regarding their effect on serum homocysteine level. It seems folic acid, 2 mg/d, is an adequate dose, and there is no need to administer a higher dose of it./p
DOI:10.1186/1471-2369-12-12
PMID:21368386
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Comment on Am J Clin Nutr. 2005 Oct;82(4):806-12.
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目的：调查克拉玛依市白碱滩区高血压患者的用药依从性,并分析影响用药依从性的主要因素,寻找最佳干预方法,为药学服务提供方向。方法：利用自行设计问卷,随机抽样调查白碱滩两个社区242名高血压患者的用药依从率,分析影响高血压患者用药依从性的主要因素。结果：被调查的高血压患者的用药依从率为39.7%。患者的性别、年龄、文化程度、民族、医疗形式、高血压合并症的不同对用药依从性的影响均无统计学意义（P〉0.05）,而血压达标率、高血压病程长短对用药依从性影响有统计学意义（P〈0.05）。结论：高血压患者的用药依从性与其对降压药的了解和认知有很大关系,临床药师应当及时为患者提供全面的药学服务,从而提高用药依从性。
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