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医药导报
医药导报, 2019, 38(6): 738-741
doi: 10.3870/j.issn.1004-0781.2019.06.011
帕瑞昔布钠对开胸手术患者术后炎症反应及苏醒期的影响
张秀果, 韩霜, 杜彦茹
河北省人民医院麻醉科,石家庄 050051
通信作者 韩霜(1986-),女,河北定州人,主治医师,硕士,研究方向:术后疼痛,心胸外科麻醉。E-mail:hs19860412@126.com。

作者简介 张秀果(1965-),男,河北石家庄人,副主任医师,博士,研究方向:心胸外科麻醉。ORCID:0000-0003-3631-9227。电话:0311-85988127,E-mail:273848588@qq.com。
中图分类号: R971.2;R614.2     文献标识码: B     文章编号: 1004-0781(2019)06-0738-04
摘要:

目的 评价帕瑞昔布钠对开胸手术患者术后炎症因子、躁动和相关指标的影响。方法 择期开胸手术患者134例,采用随机数字表法分为对照组(n=36)、舒芬太尼组(n=36)和帕瑞昔布钠组(n=62)。3组患者均采用经口插管全身麻醉,手术结束前20 min 对照组静脉注射0.9%氯化钠溶液 4 mL;舒芬太尼组静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液0.2 μg·kg-1;帕瑞昔布钠组静脉注射帕瑞昔布钠40 mg。比较3组患者术前,术后2,6,12 h肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)、C-反应蛋白(CRP)、S-100β蛋白水平;记录3组患者手术、麻醉、呼吸恢复、拔管、苏醒时间,根据患者苏醒期临床表现对躁动情况进行评价。结果 与对照组和舒芬太尼组比较,帕瑞昔布钠组术后2,6,12 h TNF-α、IL-6、CRP、S-100β蛋白水平下降,术后6,12 h IL-10蛋白水平升高(P<0.05);与舒芬太尼组比较,帕瑞昔布钠组呼吸恢复时间、拔管时间、苏醒时间缩短(P<0.05);与对照组比较,帕瑞昔布钠组上述指标差异无统计学意义(P>0.05);与对照组比较,舒芬太尼组、帕瑞昔布钠组躁动发生率低(P<0.05);与舒芬太尼组比较,帕瑞昔布钠组中度躁动发生率低(P<0.05)。结论 帕瑞昔布钠对开胸手术患者可显著减少炎症因子表达,降低炎症反应,维持患者手术呼吸、苏醒平稳,有效减少患者躁动情况发生,有利于患者术后恢复。
关键词: 帕瑞昔布钠 ; 开胸手术 ; 炎症因子 ; 躁动

Abstract:

开胸手术患者术中机械通气和手术创伤导致炎性细胞激活,释放大量炎症因子,诱发肺部炎性反应,使肺部并发症增多。另外,由于开胸手术创伤较大,疼痛剧烈,机体呼吸、循环等各个系统功能受影响较大,术后镇痛不全可引起术后躁动。研究表明,术后疼痛易引发住院患者焦虑、抑郁[1]。术后疼痛可增加患者耗氧量对缺血脏器恢复不利,增加心肌缺血风险,导致患者肺功能降低易发生感染、同时使应激反应增强,引发术后高凝状态和免疫抑制,患者还会伴随心理情绪的改变,不利于患者术后恢复[2]。临床研究表明术中和术后有效镇痛可以稳定患者血流动力学指标,减少麻醉药物的用量,减少患者术后疼痛,降低并发症发生率[3,4,5]。帕瑞昔布钠是一种高选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制药,通过抑制前列腺素的合成,而具有抑制炎性反应的作用。2014年1月—2015年8月,笔者观察了帕瑞昔布钠对开胸手术患者炎症因子、躁动和相关指标的影响。

1 资料与方法
1.1 临床资料

选取我院择期开胸手术患者134例,其中男84例,女50例;年龄28~75岁;身高154~182 cm;体质量49~84 kg;疾病种类:肺癌76例,肺大疱29例,纵隔肿瘤15例,食管癌14例;术式:电视辅助胸腔镜手术51例,左侧开胸术35例,右侧开胸术33例,胸骨切开术15例。美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级,无慢性阻塞性肺疾病,无消化道溃疡,肝肾功能未见异常,无血液系统疾病及非甾体类抗炎药过敏史,近1个月内未服用过非甾体类抗炎药物。采用随机数字表法分为对照组(n=36)、舒芬太尼组(n=36)和帕瑞昔布钠组(n=62)。本研究已获本院医学伦理委员会批准,所有患者签署知情同意书。3组患者性别、年龄、身高、体质量、疾病种类、术式比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料比较 $\bar{x}±s$
组别 例数 性别/例 年龄/
岁		 身高/
cm		 体质量/
kg		 疾病种类 术式
男 女 肺癌 肺大疱 纵隔
肿瘤		 食管癌 电视辅助胸
腔镜手术		 左侧
开胸术		 右侧
开胸术		 胸骨
切开术
对照组 36 22 14 63±10 167±15 64±10 20 8 4 4 14 9 9 4
舒芬太尼组 36 21 15 62±9 166±17 65±9 20 7 5 4 15 8 9 4
帕瑞昔布钠组 62 41 21 63±12 169±12 64±9 36 14 6 6 22 18 15 7

表1 3组患者一般资料比较 $\bar{x}±s$

1.2 麻醉方法

术前改善患者营养、贫血等身体状况,积极治疗心血管、呼吸、内分泌系统等疾病,禁食6~8 h,禁饮4 h,同时对患者及家属详细讲解麻醉注意事项,消除患者焦虑、恐惧情绪。患者入室后开放外周静脉通路,监测心电图,血压、血氧饱和度(SpO2),面罩吸氧。静脉注射咪达唑仑0.05 mg·kg-1(老年患者1~2 mg),异丙酚1.5~2.0 mg·kg-1,顺阿曲库铵0.15 mg·kg-1,舒芬太尼0.2~0.3 μg·kg-1麻醉诱导,插入气管导管,采用听诊器法或纤维支气管镜确定气管导管的位置,接麻醉机,机械通气。麻醉维持:异丙酚4~6 mg·kg-1·h-1,舒芬太尼0.5 μg·kg-1·h-1,间断静脉注射顺阿曲库铵。手术结束前20 min 帕瑞昔布钠组静脉注射帕瑞昔布钠(辉瑞制药有限公司,批准文号:国药准字J20080044) 40 mg,对照组静脉注射0.9%氯化钠溶液 4 mL,舒芬太尼组静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液(德国 EuroCept B.V,注册证号H20100123,) 0.2 μg·kg-1。术毕,待患者自主呼吸、 吞咽和咳嗽反射恢复,SpO2超过95%,吸痰并拔除气管导管,送入苏醒室,患者完全清醒后送回病房。

1.3 检测指标

3组患者分别于术前,术后2,6,12 h抽取静脉血5 mL,2500 r·min-1离心10 min,取上清液,采用酶联免疫吸附测定(ELISA,试剂盒购自上海纪宁生物科研有限公司)测定患者肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6、IL-10、C-反应蛋白(CRP)和S100钙结合蛋白β(S-100β蛋白) 水平。记录3组患者手术、麻醉、呼吸恢复、拔管、苏醒时间。对3组患者进行躁动评价,根据患者苏醒期临床表现分为安静:患者处于安静状态,容易唤醒,配合各种指令;轻度躁动:患者情绪出现焦虑症状,身体处于躁动状态,但安抚后可以保持安静;中度躁动:患者躁动明显,需要用束缚进行保护,反复语言劝阻无效,对刺激敏感,如咬气管插管;重度躁动:患者拉拽气管插管,拔除各种导管,身体极度躁动,呈现辗转挣扎。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0版统计学软件进行统计分析,正态分布的计量资料以均数±标准差( x ¯ ±s)表示,组内不同时间均数比较采用重复测量的方差分析,组间均数比较采用单因素方差分析,两组间比较采用q检验,躁动评定为等级资料采用秩和检验,率的比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 炎症因子水平

3组患者术前TNF-α、IL-6、IL-10、CRP、S-100β蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组和舒芬太尼组比较,帕瑞昔布钠组术后2,6,12 h TNF-α、IL-6、CRP、S-100β蛋白水平下降,术后6,12 h IL-10、S-100β蛋白水平升高(P<0.05),见表2。

表2 3组不同时间炎症因子水平比较 $\bar{x}±s$
组别与时间 例数 TNF-α IL-6 IL-10 CRP/
(mg·L-1)		 S-100β蛋白/
(μg·L-1)
(ng·L-1)
对照组 36
术前 15±4 14±4 21±6 3.6±0.3 0.11±0.03
术后2 h 25±8 21±6 26±7 21.0±3.3 0.31±0.06
术后6 h 35±11 30±10 33±11 24.1±4.0 0.20±0.04
术后12 h 33±12 35±12 43±14 30.0±5.6 0.16±0.03
舒芬太尼组 36
术前 15±5 14±3 20±8 3.6±0.5 0.11±0.02
术后2 h 24±7*1 20±7 27±9 21.1±3.4 0.31±0.07
术后6 h 36±10 29±8 34±12 24.0±3.9 0.21±0.05
术后12 h 34±11 36±13 45±15 29.8±5.4 0.15±0.04
帕瑞昔布钠组 62
术前 16±4 13±4 20±7 3.7±0.3 0.12±0.02
术后2 h 20±7*1*2 17±7*1*2 28±8*1*2 18.9±4.2*1*2 0.18±0.05*1*2
术后6 h 24±9*1*2 23±8*1*2 42±10*1*2 21.2±4.6*1*2 0.12±0.04*1*2
术后12 h 24±9*1*2 24±9*1*2 65±19*1*2 26.7±5.1*1*2 0.13±0.02*1*2

与对照组同一时间比较,*1P<0.05,与舒芬太尼组同一时间比较,*2P<0.05

表2 3组不同时间炎症因子水平比较 $\bar{x}±s$

2.2 手术时间和麻醉时间比较

3组患者手术时间、麻醉时间比较差异无统计学意义(P>0.05);与舒芬太尼组比较,帕瑞昔布钠组呼吸恢复时间、拔管时间、苏醒时间缩短(P<0.05);与对照组比较,帕瑞昔布钠组上述指标差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 3组患者手术时间、麻醉时间、呼吸恢复时间等比较 $\bar{x}±s$
组别 例数 手术时间 麻醉时间 呼吸恢复时间 拔管时间 苏醒时间
min h
对照组 36 152±21 173±20 4.6±2.0 10.2±2.9 29±8
舒芬太尼组 36 150±18 168±16 7.5±2.3*1 18.0±4.2*1 38±7*1
帕瑞昔布钠组 62 153±19 172±17 4.9±1.8*2 11.3±2.2*2 30±9*2
F 0.28 0.85 24.49 73.60 13.74
P >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

与对照组比较,*1P<0.05,与舒芬太尼组比较,*2P<0.05

表3 3组患者手术时间、麻醉时间、呼吸恢复时间等比较 $\bar{x}±s$

2.3 躁动情况

3组患者躁动情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较,舒芬太尼组、帕瑞昔布钠组躁动发生率低,差异有统计学意义(P<0.05);与舒芬太尼组比较,帕瑞昔布钠组中度躁动发生率低,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 3组患者躁动情况比较
组别 例数 安静 轻度躁动 中度躁动 重度躁动 躁动发生
率/%
例 % 例 % 例 % 例 %
对照组 36 7 19.4 14 38.9 12 33.3 3 8.3 80.6
舒芬太尼组 36 16 44.4*1 12 33.3 8 22.2 0 0.0 55.6*1
帕瑞昔布钠组 62 44 71.0*1*2 13 21.0 5 8.1*1*2 0 0.0*1 29.0*1*2
χ2 24.972 1 3.971 7 9.994 9 8.353 7 24.792
P <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

与对照组比较,*1P<0.05;与舒芬太尼组比较,*2P<0.05

表4 3组患者躁动情况比较

3 讨论

开胸手术患者创伤大,术后疼痛感明显,容易引发患者情绪躁动、炎症反应等,不利于术后恢复[6,7]。帕瑞昔布钠属于高选择性 COX-2 抑制药,通过抑制中枢、外周 COX-2 表达,减少外周前列腺素合成,抑制中枢痛觉超敏,从而发挥中枢、外周双重镇痛抗炎的作用。临床研究表明,帕瑞昔布钠可以有效减少患者术后疼痛,缓解患者紧张、躁动情绪,同时还具有预防痛觉过敏、抑制细胞凋亡的作用[8,9,10]。

《成人手术后疼痛处理专家共识》指出,帕瑞昔布钠可以应用于中小手术镇痛、大手术多模式镇痛,还可以用于超前镇痛[11]。研究表明,帕瑞昔布钠可以减少颌面部手术、膝关节置换术、肺癌根治术等炎症因子水平,还具有改善患者肺氧合功能,减少术后肺部并发症的作用[12,13,14,15,16,17]。方平等[18]对肝癌患者手术患者应用帕瑞昔布钠,发现患者术后躁动评分明显低于对照组,同时还能降低恶心、呕吐和嗜睡的发生率。张元等[19]对国内成人腹腔镜手术应用帕瑞昔布钠文献进行Meta分析,发现其可以减少苏醒期躁动发生率、评分及恶心呕吐发生率,同时还可以减少镇痛药物的用量。术后炎症反应可以影响神经功能,引起海马炎症,导致患者认知功能障碍[20]。本研究结果表明,帕瑞昔布钠可降低开胸手术患者的术后炎症反应;舒芬太尼组、帕瑞昔布钠组躁动发生率低于对照组,帕瑞昔布钠组中度躁动发生率低于对照组和舒芬太尼组,帕瑞昔布钠组躁动发生率低于舒芬太尼组。帕瑞昔布钠可以显著抑制患者术后炎症反应,降低患者躁动发生率。另外,帕瑞昔布钠组呼吸恢复时间、拔管时间、苏醒时间与对照组比较差异无统计学意义,说明帕瑞昔布钠可以维持患者手术呼吸、苏醒平稳,不易产生波动。

综上所述,帕瑞昔布钠可减少开胸手术患者炎症因子表达,降低炎性反应,改善患者术后呼吸功能、苏醒平稳,有效减少患者躁动情况发生,有利于患者术后恢复。

The authors have declared that no competing interests exist.
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Objectives To evaluate the outcome of hysteroscopic septal resection in patients with infertility and recurrent abortions. Materials and methods This was a retrospective clinical analysis of 170 patients who underwent hysteroscopic septal resection by monopolar electrode (Collin’s) knife. A second-look office hysteroscopy was performed in all cases within 202months. The mean follow-up period was 28.502months. Results The mean age of the patients was 25.602years. The presenting clinical complaint was recurrent abortions in 68.2% patients, infertility in 17.6% patients and preterm deliveries in 14.1% patients. Final reproductive outcome was assessed for 152 patients, after excluding patients with other confounding factors, interfering in pregnancy outcome. There was a significant difference in reduction of number of miscarriages (91.5% pre-surgery; 12.9% post-surgery: p 02=020.02) and increase in term deliveries (2.5% pre-surgery; 79.5% post-surgery: p 02=020.01), while the number of preterm deliveries remained almost the same (6.1% pre-surgery; 7.5% post-surgery). Thirteen out of 23 infertile patients (56.5%) conceived after septal resection. The take home baby rate was increased from 8.5 to 87.1%. Cumulative first live birth rate revealed that 51.2% women had their first live birth within 10–1502months. There was an increased incidence (43.2%) of cesarean section in mode of delivery. In 11/170 patients, repeat hysteroscopy suggested the presence of uterine adhesions which needed hysteroscopic adhesiolysis and three patients required repeat septal resection. Conclusions Hysteroscopic septal resection for women with history of recurrent abortions, preterm deliveries and in women with infertility is a safe and effective method of choice for improving the obstetric outcome.
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张秀果
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