调取我院心内科2017年 1—6月药品销售数据,作为干预前数据;2017年7—12月药品销售数据,作为干预后数据;统计分析干预前后心内科PPI的用药例次、销售金额等,并计算PPI的使用率和药占比,对总体用药情况进行对比研究。通过医院信息系统(HIS)按月导出使用注射用PPI的所有病例,采用随机数字表法随机抽取干预前后使用注射用PPI的病例各150例(每个月25例),查阅病历,填写心内科PPI使用情况调查表,内容包括病历号,年龄,性别,诊断,抗血栓药使用情况(药品名称、用法用量、用药疗程),PPI使用情况(药品名称、用法用量、用药指征、危险因素)、药物相互作用等。并对干预前后病例PPI使用情况进行对比研究。

1.2.1 制定合理用药评价标准 依据《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》(2012年更新版)和《ACCF/ACG/AHA降低抗血小板治疗及应用非甾体类抗炎药物胃肠道风险的专家共识》(2008 年)、《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则》(试行)^[6,7,8]及PPI说明书等制定心内科PPI合理使用评价标准。注射用PPI用药指征评估标准为:符合注射用PPI说明书适应证者(十二指肠溃疡、胃溃疡、中重度反流性食管炎、根除幽门螺杆菌、消化道出血、卓-艾综合征)视为治疗用药;不符合注射用PPI说明书治疗用药适应证,但存在下列≥1项消化道出血或应激性溃疡危险因素者:①联合应用2种以上抗血小板药物或抗凝药物;②急性心肌梗死^[4];③冠状动脉支架植入术;④幽门螺杆菌感染;⑤消化道出血或消化道溃疡史;⑥有消化不良或有胃食管反流症状;⑦联合使用糖皮质激素者。以上均视为预防用药;既不符合PPI说明书适应证又不符合预防用药指征者视为无指征用药。

1.2.2 开展合理用药培训 对干预前病例注射用PPI的使用情况进行调查、评价,针对存在的问题,并结合制定的心内科PPI合理使用评价标准,就PPI在心内科预防和治疗的用药指征、用法用量、药动学、药物相互作用及不良反应等相关知识对心内科医生护士进行培训,并对临床典型不合理用药及不良反应实例进行分析。

1.2.3 点评与沟通 自2017年7月开始,每月采用随机数字表法抽取使用注射用PPI的出院病历25份,依据合理用药评价标准进行点评,将点评结果与科主任及相关医生进行书面沟通或面对面沟通,建议改正。

1.2.4 行政干预 对确实存在问题沟通后仍不改正者,将结果上报医务部、院内办公网公示,并纳入绩效,同时对个人进行诫勉谈话。

采用SPSS 22.0 版软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x ¯ ±s)表示,符合正态分布进行t检验;计数资料进行χ²检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

对干预前后心内科总出院例次和药品销售总金额以及各种PPI的用药例次、销售金额等宏观指标进行统计分析,并计算PPI的使用率和药占比。PPI使用率(%)=PPI用药例次 /总出院例次×100%;PPI药占比(%)=PPI销售金额 /药品销售总金额×100%。下降率(%)=(干预前数值-干预后数值)/干预前数值× 100%。结果见表1。

可见,干预后PPI的宏观指标变化非常明显。在总出院例次和药品销售总金额均有增长的情况下,PPI用药减少391例次,下降率为18.01%,销售金额减少35.52万元,下降率达38.87%。PPI的使用率较干预前明显下降(χ²=115.99,P=0.000),下降率为23.57%。PPI药占比也较干预前明显降低(χ²=18.63,P=0.000),下降率高达51.12%。

除宏观指标外,PPI的剂型分布也有明显的变化,结果见表2。干预后PPI的品种、规格、单价等均无明显变化,但剂型选择有较明显的变化,注射剂型的用药例次和使用率明显下降,而口服剂型的用药例次和使用率明显上升(χ²=80.39,P=0.000)。

2.2.1 干预前后患者基本信息 干预前150 例中,男82例,女68 例,平均(60.32±11.34)岁;干预后150 例中,男78例,女72 例,平均(61.53±10.83)岁;干预前后患者年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2.2.2 干预前后用药指征变化情况 对抽取的300例使用注射用PPI患者的用药指征进行统计分析,干预前后PPI的用药指征变化情况见表3。

通过表3可见,临床药师干预后,治疗用药的比例无明显变化。无明确指征使用注射用PPI的病例所占比例明显减少,由干预前的17.33%降低至5.33%。预防用药的指征分布也有了明显变化,预防用药患者中同时存在3个以上消化道出血或应激性溃疡危险因素者明显增加,存在2个危险因素者也有所增加,而1个危险因素者明显减少。

2.2.3 干预前后其他不合理使用情况比较 除用药指征外,对干预前后注射用PPI的用药剂量、溶媒选择和药物相互作用等进行统计分析,结果见表4。

干预后注射用PPI的不合理使用情况明显改善(P<0.05),其中,溶媒选择不当和存在药物相互作用的情况已完全消失,无指征用药、超剂量用药等情况也有了明显减少。

PPI作为预防抗血小板药物相关消化道损伤和预防心血管意外引起应激性溃疡的首选药物在心内科被广泛应用,使用率不断上升。文献报道,近年来存在大量PPI不合理使用的现象,这不仅增加医疗费用负担,还增加药品不良反应的发生风险。另外,有研究表明,PPI是心肌梗死的一项独立危险因素,与是否使用氯吡格雷及高龄无关,建议对有心血管高危因素的人群,选择PPI时要慎重^[1]。笔者在临床工作中发现我院心内科PPI的使用非常广泛,尤其泮托拉唑为全院使用量最大的科室,存在不合理使用的情况。因此对心内科PPI使用情况进行干预。临床药师干预后在总出院例次和药品销售总金额均有增长的情况下,PPI的用药例次、销售金额、使用率以及药占比等宏观指标均有明显减少(P<0.05),销售金额降低,有效节省医疗资源。

3.2.1 剂型选择不合理 《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则》指出,防治抗血小板药物相关的应激性溃疡时,对于急性消化道出血者,可大剂量静脉应用 PPI,其他情况首选口服,不能口服者才考虑静脉给予药物,并依据药物经济学原则选择药物。干预前,我院心内科注射用PPI的使用率高达39.05%,口服剂型使用率仅为4.94%。干预后,虽然注射剂型使用率有明显降低,口服剂型使用率明显升高,但注射剂型的使用率仍远远高于口服剂型,约为口服剂型的3.6倍。说明我院心内科在PPI剂型选择方面仍存在明显的不合理。干预后情况虽有所改善,但总体上对“首选口服”认识不足,还需要进一步干预。

3.2.2 无明确指征预防性使用注射用PPI 对干预前使用注射用PPI的病例调查发现,有17.33%为无指征用药。临床药师对心内科医生进行培训,依据《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》(2012年版),应评估消化道出血的风险,符合下列≥1 项危险因素(消化性溃疡病史、消化道出血史、双联抗血小板治疗、联合抗凝治疗)或符合下列≥2项危险因素(年龄≥65岁、使用糖皮质激素、消化不良)可预防性使用PPI。另外,急性心肌梗死和冠状动脉支架植入术是诱发应激性溃疡的危险因素^[4],且在疾病治疗过程中需要使用大量抗血小板和抗凝药物,故此类患者为消化道损伤的高危患者,所以笔者将其也列为预防用药指征。临床药师干预后,无明确指征使用注射用PPI的病例所占比例明显减少,由干预前17.33%降低至5.33%。

另外,抽取的干预后病例中诊断急性心肌梗死、行冠状动脉支架植入术和同时存在多个危险因素的高危患者明显增多。预防用药的指征分布有了明显变化,预防用药的患者中有2或3个消化道出血或应激性溃疡危险因素者明显增加,而1个危险因素者明显减少,说明干预后临床医生对预防使用注射用PPI的指征把握更为严格。

3.2.3 用法用量不合理 依据《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则》和《应激性溃疡防治专家意见建议(2015年版)》,预防抗血小板药物相关消化道损伤和应激性溃疡,各种PPI的推荐用法用量为:奥美拉唑20 ~40 mg,qd;泮托拉唑40 mg,qd;兰索拉唑30 mg,qd;雷贝拉唑10 ~20 mg,qd;埃索美拉唑20 ~40 mg,qd。干预前,我院心内科存在许多超剂量使用PPI的情况,其中注射用泮托拉唑钠最大剂量80 mg,bid。干预后,超剂量用药情况明显减少,由24.67%降至3.33%。

PPI为弱碱性苯并咪唑衍生物,在酸性环境下不稳定。由于药物理化性质和制剂因素,部分注射用PPI不宜选择5%葡萄糖注射液为溶媒。干预前,部分医生因未仔细阅读说明书造成药物溶媒选择不当。临床药师培训中讲明部分注射用PPI不宜选择5%葡萄糖注射液为溶媒的原因和可能产生的后果。干预后,溶媒选择不当的情况完全消失。

3.2.4 药物相互作用 PPI与氯吡格雷存在潜在的药物相互作用。2009年至今,美国FDA与欧盟相继警示氯吡格雷不要与奥美拉唑及埃索美拉唑联合应用,但是不包括其他PPI。对于消化道出血高危患者,应充分考虑不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响,尽量选择与氯吡格雷无不良相互作用的PPI,避免使用对CYP2C19抑制作用强的奥美拉唑和埃索美拉唑^[1]。因之前临床药师在心内科做过PPI和氯吡格雷相互作用的专题讲座。故存在药物相互作用的情况较少,经临床药师再次强调后完全消失。