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杰氏棒杆菌(Corynebacterium jeikeium)是一种具有特殊形态学和生化特点的革兰阳性需氧菌,常定植于人体皮肤表面^[1]。在免疫力低下时杰氏棒杆菌可引起机会性感染,致心内膜炎(尤其是手术后)、菌血症、脑膜炎、肺炎和皮肤、软组织感染,若不及时有效治疗,可危及生命,死亡率高达34%^[2,3]。由于杰氏棒杆菌对多数抗菌药物存在固有耐药,使得临床抗感染治疗困难^[4]。目前,国内关于杰氏棒杆菌致皮下脓肿及脓毒症的报道少见,笔者报道临床药师参与治疗的1例肾病综合征伴杰氏棒杆菌所致多发性皮下脓肿、脓毒症,为临床处置此类患者提供参考。

患者,男,77岁。体质量指数(BMI)18.59 kg·(m²)^-1。因“水肿、泡沫尿3个月余,咳嗽、咯痰1周”于2020年6月24日入院。患者3个月余前于当地医院诊断为“肾病综合征”,予甲泼尼龙片(20 mg,bid)免疫抑制治疗,并予预防血栓、利尿消肿等治疗后出院。后自行减量甲泼尼龙片至16 mg,qd。近半个月双下肢大腿外侧各出现1个4 cm×4 cm大小包块。入院体温37 ℃,双侧大腿外侧、后背部右肋下可及4 cm×4 cm大小包块,局部无粘连,触痛明显,右下肢腓肠肌触痛明显。近1周出现咳嗽、咯痰,门诊查血常规:白细胞(WBC)14.8×10⁹·L^-1,中性粒细胞比例 88.4%。C反应蛋白(CRP)41.7 mg·L^-1。尿蛋白(+++),尿蛋白/肌酐3.21 g·g^-1。肾功能:血尿素氮(BUN)10.6 mmol·L^-1,血清肌酐(serum creatinine,SCr)78.5 μmol·L^-1,清蛋白(ALB)29.6 g·L^-1。胸部CT:两肺广泛小结节,两肺间质改变伴炎症,左侧胸腔积液。患者既往“矽肺”及“后背外伤”病史,见外伤局部稍隆起,有触痛。入院诊断:①肾病综合征;②低蛋白血症;③肺部感染;④硅肺;⑤胸腔积液;⑥皮下炎性包块?

患者入院后继续予甲泼尼龙(16 mg,qd)对肾病综合征进行免疫抑制治疗,碳酸钙、骨化三醇预防骨质疏松,低分子肝素抗凝等治疗。入院后出现发热,体温最高38.0 ℃,予哌拉西林/他唑巴坦(3.375 g,q8h,静脉滴注 )抗感染,血常规:WBC 24.21×10⁹·L^-1,中性粒细胞比例93.1%,CRP 26 mg·L^-1,空腹血糖8.58 mmol·L^-1,患者无糖尿病既往史。B超提示:双侧大腿及背部皮下肌层内炎性包块,脓肿形成可能。立即行B超介入下穿刺,抽吸脓液25 mL,3个皮下包块穿刺液均送细菌培养,请临床药师会诊。临床药师考虑存在耐药革兰阳性菌随血流播散形成多发脓肿并导致脓毒症的可能,建议在哌拉西林/他唑巴坦基础上加用“万古霉素0.5 g+0.9%氯化钠注射液 100 mL,q8h,静脉滴注”抗感染。第2天(2020年6月25日),患者体温正常, CRP 40.4 mg·L^-1。餐后2 h血糖14.8 mmol·L^-1,糖化血红蛋白7.1%,提示近期血糖偏高。嘱患者糖尿病饮食,并加用阿卡波糖片(50 mg,tid,po)控制血糖。第4天(2020年6月27日)双侧大腿外侧、后背部右肋下3个部位穿刺液培养均检出杰氏棒杆菌,对青霉素G、苯唑西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢噻肟、庆大霉素、利福平、左氧氟沙星敏感,对克林霉素和红霉素耐药。药敏试验结果中无万古霉素的相关数据,再次请临床药师会诊,考虑万古霉素对杰氏棒杆菌活性强,且可达到理想的血药浓度,药师建议继续使用万古霉素并监测血药浓度,暂不根据药敏调整用药。第5天(2020年6月28日)血常规:WBC 12.17×10⁹·L^-1,中性粒细胞比例88.1%,CRP 13 mg·L^-1。骨髓细胞学检查:粒系细胞比例升高。再次行B超介入下穿刺术,抽吸到血性脓液5 mL,送细菌培养。第6天(2020年6月29日)左侧大腿下侧及右侧第一掌指关节旁分别出现新发包块(大小分别为4 cm×4 cm和2 cm×2 cm),局部触痛明显,提示细菌随血流播散形成新的脓肿。双侧大腿、后背部皮下包块较前有消褪,触痛稍好转。测得血中万古霉素谷浓度19.31 μg·mL^-1,峰浓度24.97 μg·mL^-1,谷浓度在目标范围。继续予哌拉西林/他唑巴坦联合万古霉素抗感染,并予金黄散外涂治疗。第7天(2020年6月30日)血培养阴性。第8天(2020年7月1日)脓液结核T细胞检测结果无异常。患者左侧大腿下侧包块局部触痛较昨日加重,再行B超介入下穿刺术,抽吸到脓液17 mL。第10天(2020年7月3日)患者皮下包块明显吸收(左侧大腿为最大,2 cm×2 cm),局部无明显触痛,无畏寒发热,复查血常规WBC 10.95×10⁹·L^-1,中性粒细胞比例86.2%,CRP 6.1 mg·L^-1。第12天(2020年7月5日)患者病情稳定,予出院。

杰氏棒状杆菌是一种革兰阳性需氧菌,属于人体正常菌群,呈高度的抗菌药物耐药性。作为一种条件致病菌,对存在某些易感因素的患者可致病,常见的易感因素如免疫缺陷、中性粒细胞减少以及恶性肿瘤等^[3]。其他易感因素还包括高龄、男性、绝经后女性、糖尿病、长期服用糖皮质激素者等 ^[5]。本例患者为77岁老年男性,因诊断为肾病综合征长期服用甲泼尼龙片,同时伴有低蛋白血症,血糖控制不佳,这些因素均可增加杰氏棒状杆菌感染的风险。

杰氏棒杆菌常被视为包括血培养在内的不同样本中的污染菌^[6]。然而,患者入院后对双侧大腿外侧、后背部右肋下3个部位的皮下包块进行穿刺引流,穿刺液培养均检出杰氏棒杆菌。且应用广谱抗菌药物哌拉西林/他唑巴坦抗感染疗效不佳,考虑杰氏棒杆菌致病。经脓肿穿刺并加用万古霉素抗感染治疗3 d后血常规好转,症状明显改善。

患者药敏结果显示,杰氏棒杆菌对青霉素G、苯唑西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢噻肟、庆大霉素、利福平、左氧氟沙星敏感,对克林霉素和红霉素耐药,药敏结果并未包含万古霉素。然而,WANG等^[7]回顾了53例接受骨髓移植者的杰氏棒杆菌脓毒血症,万古霉素成功率达93%。文献报道,杰氏棒杆菌对多种抗菌药物,包括β-内酰胺类、大环内酯类及氨基糖苷类等存在固有耐药性,糖肽类可能是抗菌治疗的首选或者唯一选择^[8,9,10]。SORIANO等^[11]对包括杰氏棒杆菌在内的棒状杆菌属的细菌耐药性研究显示,万古霉素对杰氏棒杆菌的抗菌活性最强。对氨苄西林、头孢菌素类及亚胺培南等β-内酰胺类抗菌药物的耐药性在杰氏棒杆菌菌株中相当常见。《热病:桑福德抗微生物治疗指南(新译第48版)》显示万古霉素对杰氏棒杆菌的活性为“++”,提示抗菌活性强,对于杰氏棒杆菌感染推荐首选万古霉素,这与早期的研究结果一致。另外,有使用达托霉素成功治疗杰氏棒杆菌感染的报道^[12]。棒状杆菌对达托霉素尚无高水平耐药性^[13,14],但已知达托霉素对杰氏棒杆菌的活性不如对葡萄球菌的活性,仅具有中等活性。《热病:桑福德抗微生物治疗指南(新译第48版)》推荐对于杰氏棒杆菌感染,首选万古霉素,次选达托霉素。目前笔者尚未见万古霉素治疗杰氏棒杆菌致皮下脓肿的报道。然而,最近有文献报道了万古霉素治疗杰氏棒杆菌引起的感染性心内膜炎合并室周脓肿的成功案例。患者接受万古霉素静脉治疗6周,以及利奈唑胺口服序贯治疗2周,病情显著改善^[15]。

基于以上证据,临床药师建议使用万古霉素抗感染。而且,在药敏结果提示杰氏棒杆菌对β-内酰胺类、氨基糖苷类及喹诺酮类敏感的情况下,临床药师仍建议继续使用万古霉素。另外,患者77岁,体型偏瘦,入院后估算肾小球滤过率约73.8 mL·min^-1,确定了万古霉素的用法(0.5 g,q8h)。最终患者在外科引流、控制血糖等综合治疗下好转出院。

总之,肾病综合征长期服用糖皮质激素的患者常常处于免疫抑制状态,应警惕条件致病菌感染的可能。对于杰氏棒杆菌引起的皮肤软组织及血流感染,建议选择抗菌活性强,且在感染部位及血液中药物浓度均高的万古霉素抗感染。对于软组织感染形成脓肿者,应积极穿刺引流,同时关注患者营养及血糖状况。