化疗仍然是耐药结核病的最主要治疗手段,化疗方案应根据患者用药史、耐药情况,以及本地区耐药Mtb菌株的流行情况等综合制定^{[2,3,4,5,6,7]}。WHO最新的耐药结核病分类,把利福平耐药结核病单独列出,并指出,广义上的利福平耐药结核病应包括利福平单耐药(rifampicin mono-resistant tuberculosis,RMR-TB)、利福平多耐药(rifampicin poly-resistant tuberculosis,RPR-TB)、耐多药和广泛耐药结核病^[8]。笔者在本文讨论几种耐药结核病的化疗方案。

目前,研究最活跃且比较成熟的两类免疫制剂有细胞因子制剂和分枝杆菌疫苗。近年来,不少学者应用免疫制剂辅助治疗结核病取得一定疗效。对于单耐药结核病、全身情况较好的患者不推荐应用免疫制剂,单耐药结核病全身情况较差的患者,可采用1种免疫制剂治疗。对于PDR-TB、MDR-TB、XDR-TB患者可根据其全身情况及经济条件选用1或2种免疫制剂[1种细胞因子制剂和(或)1种分枝杆菌疫苗]^{[2,3,4,9,10,11,12]}。总体来看,免疫治疗疗效不确切,临床应综合考虑患者病情和经济情况。

肺结核的介入治疗已有很长的历史。由于该方法操作复杂,而且常引起剧咳、咯血及病灶播散等副作用,故临床已摒弃不用。至20世纪80年代,随着支气管镜在临床上广泛应用,用支气管镜引导,经气道介入治疗已成为耐药结核病尤其是MDR-TB的有效治疗方法^[2,3,4]。近年来,不少学者采用经皮肺穿刺注药治疗MDR-TB,也取得了较满意的效果^[13,14]。目前,介入治疗正逐渐成为耐药结核病尤其是MDR-TB可供选择的辅助治疗方法,更是支气管结核或耐药支气管结核重要的治疗手段之一^{[9,10,11,12,15]}。当然,临床医生在使用该技术时应严格掌握适应证,熟练掌握介入技术和方法,合理安排介入治疗的次数,密切观察和随访介入治疗的效果和副作用,并及时正确调整介入治疗方法。

关于耐药结核病尤其是支气管结核介入治疗的研究,近年来也遇到不少困难和重大挑战。首先是介入治疗的抗结核药物及其剂型问题。目前,抗结核新药的研究尽管取得了不少进展,但至少还需要2~3年才能达到临床常规应用的要求。因此,对于耐药结核病尤其是MDR-TB和XDR-TB来说,没有敏感高效药物的应用介入治疗不会取得好效果。另外,关于抗结核药物剂型及赋形剂或缓释剂的开发应用问题,什么样的剂型最好,是否需要添加赋形剂,什么样的赋形剂最好,能否采用缓释制剂,如何开发与应用于临床,这些问题目前都没有答案。目前,笔者尚未见国外有关这方面的研究报道,国内的报道均为各医院临床应用体会或经验,尚无规范可言。其次,何种介入治疗方法或技术治疗何种情况最佳,即最佳适应证是什么,多长时间治疗1次,总共治疗多长时间等,都需要进一步探讨。从国家“十一五”和“十二五”重大专项支持的项目研究来看,解决上述难题的前景仍不乐观。

MDR-TB的治疗是当今结核病防治工作面临的一大难题。在内科药物治疗不能取得良好效果的今天,盛行于20世纪40年代的萎陷疗法重新被采用,包括胸腔内充填法和人工气腹疗法。朱友生等^[16]采用人工气腹疗法治疗MDR-TB患者取得了较满意的临床疗效。人工气腹疗法特别适合于胸片显示空洞且膈肌无明显粘连的耐药肺结核患者。该方法易于掌握,操作简单,不需特殊昂贵的设备,不良反应少,值得借鉴与推广应用^[2,3,4,16]。但目前愿意进行该项治疗的临床医生很少。是医生的观念问题,还是技术本身的问题,还是设备的供给问题,还是推广的力度问题,目前尚无确切的结论,笔者认为可能是多种原因综合作用的结果。

近10余年来,随着MDR-TB的增多,需要外科手术治疗的患者越来越多,外科手术在耐药结核病尤其是MDR-TB治疗中的地位受到了较大程度的重视。目前,大多国内外结核病专家较一致的观点是,对于MDR-TB只要病灶或空洞局限在一侧肺或一个肺叶,应尽早进行手术切除治疗,其目的是保证患者获得最高的治愈率和最低的播散率^{[2,3,4,9,10,11,12]}。现在到了应该改变既往有关手术治疗肺结核某些传统观念与看法的时候了,手术治疗不是MDR-TB最后的治疗手段。此外,外科手术治疗的关口前移(即术前抗结核治疗时间的缩短)、病灶定点清除术及内镜微创治疗可能成为DR-PTB的有效治疗方法^{[2,3,4,17,18]}。一般情况下,在肺切除手术之前应给予2个月以上的抗结核治疗,以减少结核分枝杆菌对周围肺组织的感染机会,术后仍需进行12~24个月的抗结核治疗^{[2,3,4,9,10,11,12]}。然而,在今天的胸部外科领域,不少医生不愿意开展肺结核尤其是耐药肺结核的手术治疗。因此,肺结核的外科治疗在国内已越来越少,结核胸外科也正逐渐萎缩。在结核病或耐药结核病外科治疗方面,骨结核外科目前仍蒸蒸日上。我国大型综合性医院骨科或脊柱外科,以及结核病专科医院的骨结核外科,诊治了大量骨结核患者。但存在的问题还是骨结核手术适应证及手术时机掌握,以及手术方式、抗结核治疗药物组成、疗程等^[19,20]。

中医药通过辨证论治,对每个结核病患者进行机体调节,来提高其免疫功能,改善患者的全身状况及临床症状,如咯血、咳嗽、饮食、低热、盗汗等,从而达到辅助治疗耐药结核病的目的^[2,3,4]。我国在“十一五”和“十二五”科技重大专项中对“耐药肺结核中医药治疗方案研究”连续作为重点支持。在目前的情况下,建议以中成药辅助治疗为主,如结核丸、肺泰胶囊、利肺片等;必要时可请有丰富经验的中医师开中药方剂进行调理,以滋阴为主,兼顾益气、温阳,并适当结合清火、祛痰、止血等法进行兼症治疗。然而,中医药治疗结核病或耐药结核病的作用机制是什么,是否有确切的治疗效果等,都需要进一步研究。

耐药结核病可导致营养不良,耐药结核病患者也可因营养不良而使病情进一步恶化。因此,对耐药结核病患者给予营养支持治疗很有必要。可添加维生素和矿物质成分。有条件者可给予氨基酸、能量合剂等,对全身情况极差、重度营养不良者可补充脂肪乳、清蛋白等^{[2,3,4,5,6,7,9,10,11,12]}。目前不少耐药结核病患者的营养供给还未能得到妥善解决。

总体来看,目前耐药结核病仍应以化学治疗为主。外科手术治疗可以积累更多经验,其他治疗方法还不成熟,且疗效也不确切,需谨慎考虑。