2006年,美国食品药品管理局(FDA)出台了《探索性临床试验指导原则》^[1],正式提出探索性临床试验的概念,将其描述为一种在I期临床试验早期进行的探索性临床研究方法,允许使用亚临床治疗剂量或可诱发药理反应剂量或微剂量在少量受试者中短期进行药物试验,用于非治疗或诊断的临床研究。探索性新药临床研究在国内称为0期临床试验或Ⅰa期临床试验,但该研究与传统Ⅰ期临床试验的扩大剂量、安全性、最大耐受性等研究目的根本不同。抗结核药物探索性研究的主要目标是寻找是否存在风险/效益比可接受的、用法与用量安全有效的抗结核药物,初步评价该抗结核药物对结核患者的治疗作用和安全性,为Ⅲ期临床试验研究设计和给药剂量方案确定提供依据。受试者是结核病患者或者健康志愿者,给予其单次或多次极低剂量抗结核药物,临床试验持续时间通常在两周之内。

确证性研究的目的是论证或确定治疗收益,为获得上市许可提供足够的证据,研究内容涉及剂量-效应关系的进一步确认,或对更广泛人群、疾病的不同阶段,或合并用药等情况的研究等。对于预计长期服用的药物,药物延时暴露的试验通常在本期进行,为完成药物使用指南提供了所需要的信息。

进入确证性临床研究阶段意味着在探索性临床试验的基础上,对目标适应证的疗效进行确证。此时的研究在试验的设计、实施、分析、报告、评价等方面均已经有了探索性临床研究的基础,主要体现在:适应证目标人群,疗效和安全性主要观察指标,疗效评价标准,治疗指数和变异,可能影响疗效和安全性的重要因素,依从性和脱落率等方面。

贝达喹啉(Bdq,TMC207)是近40多年来第一个上市的抗结核新药,该药由强生公司研发,已完成Ⅱ期临床试验^[2],目前正在进行Ⅲ期临床试验。Ⅱ期临床试验结果显示,24周痰培养阴转率79%(对照组58%)。Bdq属于二芳基喹啉类代表药物,通过与ATP合成酶低聚物亚基C相结合,影响ATP合成酶质子泵活性,导致ATP合成受阻,从而阻止结核分枝杆菌中ATP能量供应,发挥抗菌及杀菌作用^[3]。以小鼠为对象的研究发现,Bdq能够将治疗时间由原来的24个月缩短至12个月^[4]。采用Bdq、吡嗪酰胺(PZA)以及利福平(LFP)联合用药,对携带结核分枝杆菌(MTB)的小鼠进行抑菌效果观察。结果显示,给药2个月后90%小鼠培养结果为阴性,表明三药联合应用能够迅速抑制MTB生长,快速清除小鼠体内MTB^[5]。Bdq治疗人类耐多药结核(MDR-TB)探索性研究显示,3种方法(100 mg·kg^-1,每周1次;50 mg·kg^-1,每周2次;25 mg·kg^-1,每周3次)的治疗效果相当,每周使用Bdq的治疗效果与每日使用其他抗MTB药物的结果相似,表明Bdq的治疗作用仅与给药周总剂量有关,与给药频率无关^[6]。DIACON等^[7]进行的一项随机、安慰药对照试验中,纳入MDR肺结核患者,以评估贝达喹啉有效性,在为期8周的试验中,以标准五联用药为基础(乙硫异烟肼+卡那霉素+吡嗪酰胺+氧氟沙星+环丝氨酸或特里齐酮),加入Bdq或安慰药。结果表明,Bdq组比安慰药组痰转阴速度更快,提示该治疗方案可用于治疗MDR-TB。

Lzd是2000年被美国FDA批准上市的第一个唑烷酮类药,该药主要通过与MTB核糖体40s亚基结合,抑制70s起始物形成,从而在早期对细菌蛋白质的合成起抑制作用。研究表明^[8],采用Lzd治疗广泛耐药结核病可使患者临床症状迅速缓解或消失,促进结核病灶吸收,加速空洞闭合,加速痰菌转阴。LEE等^[9]在抗结核治疗至少6个月失败的广泛耐药肺结核(XDR-TB)患者中,将纳入的治疗失败的XDR患者随机分为立即应用Lzd治疗组和延迟2个月应用Lzd治疗组,治疗4个月后,前组患者痰转阴率79%,后组患者痰转阴率仅35%( P=0.001)。MIGLIORI等^[10]总结了欧洲4个国家应用Lzd治疗85例MDR/XDR-TB患者的结果,认为该药可加速痰菌阴转,提高治疗成功率。另一项关于Lzd治疗MDR疗效的Meta分析显示,Lzd治疗MDR或XDR的成功率为76.3%^[11]。不过目前关于Lzd治疗MDR疗效的研究多为小样本观察,缺乏足够的大样本随机对照研究资料,故对Lzd治疗MDR-TB的综合评价受到限制,最佳治疗方案、疗程、不同剂量的有效性、安全性及耐受性等仍不能确定,需要开展更多的随机对照研究。

Mfx是新型第4代喹诺酮类抗菌药物,其在8位引入甲氧基,具有广谱抗菌活性,尤其对耐药细菌抗菌活性较好,其抗结核活性是左氧氟沙星的4~8倍,最重要的是其与其他抗结核药物无交叉耐药。Mfx治疗结核具有良好的安全性与耐受性,是治疗结核病研究中最活跃的新药。Meta分析提示,MDR-TB治愈率与喹诺酮使用相关,并且喹诺酮越新,治疗效果越好^[12]。

STEPHEN等对含Mfx的抗结核治疗方案进行随机、双盲、对照的3期临床试验,旨在研究Mfx抗结核治疗方案的疗效以及能否缩短结核治疗疗程,研究共纳入结核病患者1 931例^[13]。纳入标准:年龄≥18岁、新近诊断为结核感染且为初治患者、两个不同时期痰涂片结果为阳性、MTB培养对利福平和喹诺酮敏感。随机将患者分入对照组(8HREZ/18HR)、异烟肼组(17周的Mfx代替乙胺丁醇治疗+ 9周的安慰药治疗)和乙胺丁醇组(17周的Mfx代替异烟肼治疗+ 9周的安慰药治疗),主要终点为治疗失败或在随机治疗后18个月内出现复发。研究认为,与疗程为6个月的标准抗结核治疗方案比较,疗程为4个月的含Mfx抗结核治疗方案可更快速降低结核杆菌细菌量。但这些治疗方案并未展现出非劣效性,这意味着在结核患者中将抗结核治疗疗程缩短至4个月无效。

Dlm于2014年4月28日被欧洲药品管理局人用药品委员会批准为抗痨新药。该药由日本大冢制药研发,目前已完成Ⅱ期临床试验。SKRIPCONOKA等^[14]共招募了481例经痰培养证实为多耐药结核感染的患者,患者平均35岁,超过90%的患者曾接受过抗结核治疗,其中50%已用过一线抗结核药物,40%已用过二线或三线药物,仅有4例患者合并HIV感染。将481例MDR肺结核患者分为3组:小剂量组( n=161,采用Dlm治疗,每次100 mg,bid),大剂量组( n=160,采用Dlm治疗,每次200 mg,bid),对照组( n=160,采用安慰药),均治疗2个月。采用液体和固体培养基进行痰培养,每周1次,以连续≥5次结果阴性为多重耐药结核病菌生长阴性,以2个月时患者痰培养结果转阴率为主要有效终点。结果提示小剂量组患者痰培养结果转阴率为45.4%,高于对照组的29.6%( P=0.008);大剂量组为41.9%,高于对照组( P=0.040)。因此Dlm治疗2个月可提高多重耐药肺结核患者痰培养结果转阴率,在常规治疗基础上加用Dlm可提高多重耐药肺结核患者疗效。GLER等^[15]进行的一项比较Dlm、安慰药治疗多重耐药肺结核患者的试验中,161例患者应用Dlm100 mg、bid治疗,160例患者应用安慰药治疗,均持续2个月。结果显示,Dlm组患者痰培养转阴率45.4%,安慰药组患者痰培养转阴率29.6%,Dlm组比安慰药组提高了53%的痰培养转阴率,二者差异有统计学意义。

自1962年利福霉素V第一次应用于临床后,利福霉素类药物在结核病治疗过程中一直占有重要地位。利福喷汀作为我国最先开发并推广使用的高效、长效抗结核药物,体外抗菌活性比利福平高2~10倍。利福布汀是螺哌啶利福霉素s的衍生物,可与MTB DNA依赖性RNA多聚酶稳定结合,抑制其活性,从而抑制MTB合成RNA,其抗菌活性远高于利福喷丁及利福平,主要用于耐药MTB和非结核分枝杆菌病的治疗。研究表明,该药对病灶的治疗有效率达75.8%,痰菌转阴率74.6%,空洞闭合率24.3%^[16]。

目前研究较多的为福霉素类衍生物中的利福美坦,已进入Ⅲ期临床研究阶段。与利福平相比,利福美坦抗结核分枝杆菌活性更强、半衰期更长,对利福平耐药菌株具有特殊活性。利福美坦给药后血浓度能在高于抗结核分枝杆菌的MIC水平上维持48 h,表现出良好的耐受性和安全性^[17]。

该类药物是内酯环大小或取代类型与红霉素不同的半合成衍生物,其抗MTB活性高于红霉素。作用机制是与细菌体内核蛋白体50S亚基可逆性结合,干扰蛋白质的合成。此类药物与利福平和异烟肼有协同作用,主要用于抗非结核分枝杆菌和多药耐药MTB。主要衍生物有甲红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、GI-448,其中罗红霉素抗MTB活性最强。G1448由Abbott公司开发,现处于临床前研究阶段。

Cfz是20世纪40年代研制的抗分枝杆菌病药物,主要用于麻风病的治疗。2008年WHO在《耐药结核病的指南》中将Cfz作为治疗耐药结核病的第五组药物,在1~4组药物无法产生合理方案时可考虑使用。近年来开始用于治疗MDR结核病,该药通过与MTBDNA结合抑制转录,从而抑制其生长,另外与β-干扰素合用可恢复吞噬细胞的吞噬作用,但Cfz可引起威胁生命的腹痛和器官损害,因此临床应用受到限制。另外,研究表明Cfz的类似物B4157、B4169、B4128在体外也具有很好的抗MTB活性^[18]。

其他还有很多目前正在进行探索性研究的抗结核药,如PA-824、PNU100480、AZD5847、SQ109、OPC-67683、TBA-354、氯丙嗪、三氟拉嗪、甲硫达嗪、硫内酯霉素等,因临床疗效不确切,尚处于探索阶段,在此不详细介绍。