本研究以Web of Science核心合集数据库(以下简称WOS)作为数据来源。检索策略为TS=(“clinic* pharmac* service*” OR “clinic* pharmac* care” OR “clinic* pharmac* practice*” OR(“pharmac* service*” AND hospital) OR(“pharmac* care*” AND hospital) OR(“pharmac* Practice*” AND hospital)) AND(PY=2000-2015),选择文献类型为article、proceeding paper和review。共检索出相关记录1 053条(检索时间2015年3月27日)。

综合利用文献统计分析、引文分析和信息可视化分析等分析方法,以美国德雷塞尔大学陈超美博士开发的CiteSpaceⅢ软件作为分析工具。CiteSpace是用来对文献同被引网络进行可视化分析的Java应用程序,能够显示一个学科在一定时期发展的趋势与动向,形成若干研究前沿领域的演进历程^[7]。

学术论文数量的变化是评价某一领域发展态势的重要指标之一。绘制文献分布,并对其进行多角度的统计,对衡量领域研究现状和发展趋势具有重要意义^[8]。图1为自2000年以来,WOS中关于CPS领域文献的分布情况。从整体上看,发文呈现波浪式上升、稳健增长态势。其中,2000—2010年较平稳,2011年开始迅速增长,2014年达到高峰(125篇)。

图1

Fig.1

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	图1 2000—2015年CPS领域的论文分布Fig.1 Time distribution of documents on clinical pharmacy services(from 2000 to 2015)

通过CiteSpace软件可以得到国家与研究机构合作的混合网络(图2),其中圆形节点代表国家(地区),直线分支上的小节点代表研究机构。圆圈越大,表示国家(地区)发文量越大;节点间连线代表两者之间合作现象,线条越粗表示合作越密切。样本集共涉及68个国家、1 437个机构和3 790位作者。从各节点的发文频次看,美国最高,发文461篇,占总文献的43.78%,发文机构数量也最多。西班牙、英国、澳大利亚、加拿大、巴西、荷兰、日本等亦有较多发文。从研究合作情况看,各国主要以国内机构合作为主,国际间的合作强度不大,主要合作对象是美国、英国、加拿大、澳大利亚等。

图2

Fig.2

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	图2 CPS领域国家与机构合作网络Fig.2 Cooperation network of countries and institutions in clinical pharmacy services

从载文期刊分布情况看,American Journal Of Health-System Pharmacy(影响因子为2.225)发文最多(200篇),占比18.99%,说明其对CPS领域最关注。该刊是美国卫生系统药师协会的会刊。其次是International Journal Of Clinical Pharmacy(影响因子1.250)和PHARMACOTHERAPY(影响因子2.204)。这些期刊可视为该领域较核心的期刊,我国研究人员可以经常关注,以便及时获取最新研究进展。

研究前沿总是沿时间推进,一个研究领域的知识基础将会同其研究前沿一起随着时间的变化而演进。在这种演进过程中,必然产生一些关键节点文献,这些节点可能成为网络中由一个时间段向另一个时间段过渡的关键点,其作用大小用中心度来度量^[9]。对关键节点文献的分析能够帮助梳理CPS领域研究的演进路径。运行CiteSpaceⅢ,时间分区设为每3年一个分区,分析节点选择“cited reference”,阈值设定为Top100,得到CPS领域文献共引网络节点时区视图(图4),截取中心性(Centrality)≥0.10的8篇作为关键节点文献(表1)。根据研究内容,8篇文献可归纳分为以下4个研究主题。

表1

Tab.1

表1(Tab.1)

表1 CPS领域8篇关键节点文献(按发表时间排序) Tab.1 Eight critical documents on clinical pharmacy services(sorted by year) 序号 中心性 标题 作者 期刊 时间/年 被引次数 1 0.12 Drug-related morbidity and mortality:a cost-of-illness model药 JOHNSON J A ARCH INTERN 1995 529 物相关的发病率和死亡率:疾病成本模型 MED 2 0.12 Incidence of adverse drug events and potential adverse drug BATES D W JAMA-J AM MED 1995 1 577 events:implications for prevention药品不良反应和潜在药 ASSOC 品不良反应的发生:对预防的启示 3 0.13 A randomized,controlled trial of a clinical pharmacist interven- HANLON J T AM J MED 1996 276 tion to improve inappropriate prescribing in elderly outpatients with polypharmacy临床药师对门诊老年患者干 预提高不恰当复方的随机对照试验 4 0.12 The costs of adverse drug events in hospitalized patients住院患 BETES D W JAMA-J AM MED 1997 857 者的药品不良反应费用 ASSOC 5 0.17 The Cost-Effectiveness of a Clinical Pharmacist Intervention COWPER P A PHARMACO 1998 35 Among Elderly Outpatients门诊老年患者中临床药师干预 THERAPY 的成本-效果分析 6 0.24 Clinical pharmacy services,pharmacy staffing,and the total cost BOND C A, PHARMACO 2000 75 of care in United States hospitals美国医院的临床药学服 RAEHL C L, THERAPY 务,药师人力资源与医疗总费用 FRANKE T B 7 0.20 Interrelationships among mortality rates,drug costs,total cost of BONE C A, PHARMACO 2001 57 care,and length of stay in United States hospitals:summary RAEHL C L, THERAPY and recommendations for clinical pharmacy services and FRANKE T staffing美国公立医院死亡率、药物成本、医疗总费用和 住院时间的相关性:对临床药学服务和人员配置的概述 和建议 8 0.14 Adverse drug events in ambulatory care门诊的药品不良反应 GANDHI T K NEW ENGL J MED 2003 565 Times cited were collected from Web of Science-All Databases (Date: 2015-05-20) 被引次数来自Web of Science所有数据库(检索时间:2015年5月20日)

表1 CPS领域8篇关键节点文献(按发表时间排序) Tab.1 Eight critical documents on clinical pharmacy services(sorted by year)

图4

Fig.4

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	图4 CPS领域同被引网络节点时区视图Fig.4 Co-citation map of clinical pharmacy services in time zone view

2.4.1 药物经济学研究 经济学评价对证明临床药学工作成效、获得相关政策支持、提高药学服务质量都非常重要。该主题包括关键节点文献[1]和[4]。文献[1]建立了一个药物相关发病率和死亡率的概率路径模型,以评估美国门诊治疗的费用。评估结果显示,药物相关的住院费用占比最大^[10]。文献[4]探讨了药品不良事件(adverse drug events,ADE)对医疗费用的影响。经估算,对于一所700张病床的教学医院,每年ADE和可预防ADE产生的费用分别高达560万美元和280万美元。证实ADE给医院造成大量成本消耗,有必要在预防措施上加大投入^[11]。

2.4.2 ADE的发生与预防 该主题包括关键节点文献[2]和[8]。两篇文章均为前瞻性队列研究,探讨ADE发生情况,均认为提供药学服务可以改善和预防ADE频繁发生。文献[2]分层随机抽样4 031例住院患者,评估ADE和潜在ADE的严重程度和可预防性。发现大多数差错发生在处方阶段和管理阶段,提出应重点关注这两个阶段的预防策略^[12]。文献[8]通过对1 202例门诊患者的调查,发现ADE在初级卫生保健中普遍发生,但多数可预防或改善;并确定了易发生ADE的药物。该文提出的预防策略包括加强症状监护和处理,提高门诊患者与医生和药师沟通质量^[13]。

2.4.3 CPS干预的效果和成本分析 该主题包括关键节点文献[3]和[5],来自于同一课题组,采用同一样本集,从不同角度对CPS的干预效果进行评估。文献[3]研究临床药师对门诊老年患者不恰当复方进行干预的效果。临床药师评估干预组患者的药物治疗方案,并为患者及医生提出建议。研究的统计指标包括处方是否适当、健康相关的生存质量、ADE、药物种类和剂量、患者满意度、医生可接受度等。该研究结果表明CPS能减少不当处方和ADE,且不影响健康相关生存质量^[14]。文献[5]从成本角度对文献[3]随机对照试验结果进行临床药师干预成本效果分析。经统计分析,药师提供干预服务的成本仅占年均门诊医疗总费用的6%。可见,临床药师干预的成本较低^[15]。

2.4.4 药师人力资源配置的重要性 该主题包括关键节点文献[6]和[7]。这类文献在本数据集中的中心性最高,说明这类文献在整个CPS领域的发展中处于核心地位。两篇文章的作者均为BOND等,其系列研究成果从实证角度证明了临床药师在临床诊疗中的重要作用。文献[6]利用疾病严重程度对照和多重回归

分析方法,考查了美国医院药师人力资源配备与护理总成本的直接相关关系。确定了6项与医疗费用降低相关的服务:药物使用评价(drug use evaluation)、药物信息(drug information)、药品不良反应监护(adverse drug reaction monitoring)、药物方案管理(drug protocol management)、参与查房(medical rounds participation)和入院用药史(admission drug histories);2项与医疗费用增加相关的服务:全肠外营养的团队参与(total parenteral nutrition team participation)和临床研究(clinical research)^[16]。文献[7]进行了大样本相关性分析,探讨美国医院的死亡率、药物费用、医疗总费用和住院天数的相互关系,及其与药学服务、药学人力资源配置的关系。结果明确显示提高医疗质量和降低费用的最佳方式就是增加临床药师的人员配备^[17]。

利用CiteSpace术语自动聚类功能可以确定CPS主要研究领域和研究热点。在上述关键节点文献知识图谱展示的基础上,点击“cluster”,聚类标识来源选择“label clusters with title words”,聚类算法选择“tf*idf”(词频-逆文档频率),从引文的题名中提取聚类标识术语。结果形成了聚类规模>5的18个聚类(图5),其分布形态呈现一个主要的中心聚类群和多个分散的外围聚类群。结合聚类标识词及其来源文献,可对CPS的主要研究热点做出如下判断。

图5

Fig.5

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	图5 CPS同被引文献聚类自动标识的研究热点Fig.5 Clusters of research hotspot on clinical pharmacy services

2.5.1 中心聚类群 中心聚类群包括聚类#0、#1、#2、#3、#5、#6、#7、#8、#9、#10和#13。结合内容,可进一步归纳为两类。

聚类#0主要探讨合理用药监测,包括优化处方、减少药物相互作用、避免用药失误等。聚类#2讨论CPS对心血管疾病和糖尿病等疾病临床结局的影响^[18]。聚类#3关于美国医院药师协会就药学实践在急诊科的实施情况所作的全国性调查。由于急诊科接收的往往是危重或急需处理的患者,医护人员对患者的过敏信息和医疗历史缺乏了解,很可能导致用药错误,延误治疗,甚至危及患者生命^[19]。聚类#6探讨完整用药史在药学实践中的作用。聚类#8探讨重症药学服务及其用药相关问题。聚类#13探讨CPS在专科门诊中的应用。以上聚类主要探讨了CPS对临床的作用和影响,特别是对临床结果的干预效果。

聚类#1讨论了医院药学教学项目和住院药师培训等项目的进展情况;聚类#5综合利用多种方法研究了医院药师所提供的CPS的质量评价问题,以及医生的态度;聚类#7探讨药学服务与患者教育等药学实践情况,美国药师协会开展了全国性药学服务年度调查;聚类#9系统综述了门诊药物治疗的管理干预;聚类#10采用调查方法探讨基于巴塞尔宣言的药学服务在临床中的实施情况。以上聚类主要涉及CPS的管理问题,包括教育

培训、质量评价、实施策略、服务内容等方面。

2.5.2 外围聚类群 外围分散聚类群包括#4、#11、#12、#13、#14、#15、#16和#17。根据内容和图谱形态,可进一步归纳为两类。

聚类#4探讨美国CPS与医疗总成本的关系;聚类#11总结了国际上药品费用控制的相关经验;聚类#14探讨CPS、药师人员配置与护理总成本的关系;聚类#15主要讨论抗凝药物治疗和华法林用药的经济学评价问题;聚类#17从横断面分析的角度探讨肝移植术后并发症的临床结局与医药费的关系。以上聚类游离于图3的下方,主要探讨CPS经济学评价问题。它从经济学的角度出发,结合临床疗效,针对某一类药物,或具有某些特性的药物,或某一疾病的药物治疗方案进行对照和评价,探讨其使用的合理性;对节约卫生资源、药品使用的社会和经济效益进行综合评估^[20]。

图3

Fig.3

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	图3 2000—2015年CPS领域期刊分布(发文量≥10篇)Fig.3 Journals distribution of documents on clinical pharmacy services from 2010 to 2015

聚类#12探讨青少年门诊患者在癫 治疗中的药物依从性;聚类#16探讨澳大利亚CPS中对具体药物(米非尔酮)的使用。以上聚类主要研究CPS在临床中的具体实践。

CiteSpace提供了“突现检测”(burst detection)功能,用以分析学科的前沿领域和发展趋势。主要通过考察词频的时间分布,将那些频次变化率高、增长速度快的“突现词”(burst terms)从大量的常用词中检测出来,而不仅仅是词频的高低。运行CiteSpaceⅢ,选择“burst terms”,截取前20个突现词(图6)。该功能还可以探测引文。结果显示,GILLESPIE、KABOLI、CHISHOLM-BURNS、HELLSTROM和PEDERSEN等5篇文献(表2)从2012年前后开始突现,并持续至今。

图6

Fig.6

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	图6 突现系数强度较大的前20个突现词(按突现时间排序)Fig.6 Top 20 Terms with strongest citation bursts(sorted by time)

表2

Tab.2

表2(Tab.2)

表2 突现时间持续至今的引文 Tab.2 Burst citations till now 序号 标题 作者 期刊 时间/年 被引次数 1 A comprehensive pharmacist intervention to reduce GILLESPIE U,ALASSAAD A, Arch Intern Med 2009 114 morbidity in patients 80 years or older:a randomized HENROHN D,et al. controlled trial对80岁以上患者降低死亡率的综合 药师干预:随机对照试验 2 Clinical pharmacists and inpatient medical care:a KABOLI P J,HOTH A B,MC Arch Intern Med 2006 255 systematic review临床药师与住院医疗:系统综述 CLIMON B J,et al 3 US pharmacists' effect as team members on patient care: CHISHOLM-BURNS M A,KIM Med Care 2010 145 systematic review and Meta-analyses患者护理团队中 L J,SPIVEY C A,et al 美国药师的作用:系统综述与Meta分析 4 Impact of the Lund Integrated Medicines Management HELLSTROM L M,BONDES Eur J Clin Pharma 2011 41 (LIMM) model on medication appropriateness and SON A,HOGLUND P,et al col drug-related hospital revisits隆德综合药物管理模型 对药物适当性和药物相关医院复诊的影响 5 ASHP national survey of pharmacy practice in hospital PEDERSEN C A,SCHNEIDER Am J Health Syst 2010 60 settings:Monitoring and patient education—2009ASHP P J,SCHECKELHOFF D J. Pharm 全国医院药学实践调查:监测与患者教育(2009) 被引次数来自Web of Science所有数据库(检索时间:2015年5月20日)

表2 突现时间持续至今的引文 Tab.2 Burst citations till now

Citation frequency were collected from Web of Science-All Databases (Date:2015-05-20)

通过“突现检测”发现,服务内容方面,随着基因研究的快速发展,如何在临床开展基于基因类型的用药指导有成为研究热点的趋势;服务方式方面,网络技术的进步,尤其是移动互联网的快速普及,使远程CPS可以实现,远程CPS的推广、服务策略以及干预效果评价等可能成为新的研究方向;研究方法方面,除随机对照试验外,高质量的系统综述与Meta分析被用于从循证角度阐明CPS的重要作用。同时,药师的工作满意度问题,服务管理模型的构建等也开始受到较多重视。

综合看来,国际CPS研究近几年呈现迅速增长的态势,发文以美国和欧洲发达国家为多,我国学者在SCI的发文较少。American Journal Of Health-System Pharmacy是发文最多的期刊。从文献主题内容看,CPS领域的研究热点主要集中在实践、评价和职业发展方面。

实践方面包括CPS在临床中的服务模式和服务内容,及其在急诊、器官移植、心血管和糖尿病等不同疾病中的具体干预措施、CPS开展情况调查、基于基因类型的个体化用药指导以及远程药学服务等。

证明和评价方面包括对药师干预措施的效果评价、CPS质量评价、药物经济学评价等。经济学评价证明了CPS的价值,同时也证明了临床药师的价值,对于从事CPS相关工作人员的职业发展有着重要影响^[21]。

药师职业发展方面包括药师培养模式、资质认证、住院药师制度、工作满意度等。

3.2.1 追踪研究热点和前沿,加速我国CPS与国际接轨 上述研究表明,基于基因类型的用药指导有成为研究热点的趋势;远程CPS的推广、服务策略以及干预效果评价等有可能成为新的研究方向;药师的工作满意度和服务管理模式等也是需要持续关注的研究热点。提示我国药学服务人员应该在上述领域开展更深入的研究,努力和国际接轨,使我国CPS研究能更多在国际有影响的期刊上发文,提高我国CPS的国际影响力。

3.2.2 加强CPS的实证研究 从上述分析可以看到,欧美等国进行了大量的CPS实证研究,所采用的方法除了随机对照试验以外,近年的热点是出现了一些高质量的系统综述与Meta分析文献,从循证的角度强调了CPS的重要作用。我国的医院虽然开展了CPS工作,也发表了一些相关的实证研究,但在重医轻药观念长期存在的医疗环境下,仍然缺乏对临床药师的服务效果评价,高质量的实证研究明显不足,需要进一步加强。

3.2.3 加强药物经济学评价研究 研究表明,国外在药物经济学评价方面积累了大量研究成果,以随机对照实验等方法证明了CPS对降低药品费用的实际效果。在美国,医疗保险、健康维护组织、健康保险公司等机构直接支付CPS费用^[22],CPS得以顺利开展。而在我国现行的医疗体制下,通过临床药师参与用药方案制定,特别是在临床路径中发挥作用,实现高成本效果比,可能会遭遇来自利益攸关方的阻碍。因此,这其中具体的作用机制、实施策略和评价标准都有待进一步研究加以明确,这也是将来确定药事服务费的重要依据。

3.2.4 重视临床药师人力资源的管理与培养 国外实证研究表明,提高患者医护质量、降低费用的最佳方式就是增加临床药师的人员配备。医院药学教学项目和住院药师培训等项目也受到很大关注。然而,我国的药学人力资源建设存在着数量供给不足、药师流失现象明显、人才知识结构与市场需求不相适应、药学人才缺乏后劲等问题^[23]。提示一方面需要健全药师人力资源的培养模式,我国已经开始为此做出了有益的探索,尚需进一步完善医院临床药师制的体系建设^[24,25]。只有经过专业及系统培训认证的临床药师才能改进药学服务系统,从自己独特的药学视角为临床提供服务^[26]。另一方面,医院要切实落实《医疗机构药事管理规定》,加大对临床药师的配备力度,努力提高临床药师的工作满意度。