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美国《化学文摘》《国际药学文摘》
《乌利希期刊指南》
WHO《西太平洋地区医学索引》来源期刊
日本科学技术振兴机构数据库（JST）
第七届湖北十大名刊提名奖
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第七届湖北十大名刊提名奖
, 梁培
近年来,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant
患者,男,91岁,体质量60 kg。因“反复胸闷、气喘3年余,加重1 d”于2015年5月23日入住我院心脏科,既往有高血压病史20年余,血压最高达160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),口服替米沙坦片40 mg,qd,血压控制尚可;有心房颤动(房颤)病史20余年,口服阿司匹林肠溶片100 mg,qn;2014年5月因心房颤动伴房室传导阻滞在南京大学医学院附属鼓楼医院行单腔起搏器埋藏术,否认食物、药物过敏史,入院诊断为慢性心功能不全急性失代偿心功能Ⅲ级(NYHA分级),予以降压、利尿等治疗,2015年5月29日晨起突发高热,体温39.2 ℃,给予头孢唑肟钠2 g+5%葡萄糖注射液100 mL静脉滴注,bid,床边胸部X线片示心影增大,当日中午血压下降,加强补液治疗后血压上升不明显,予多巴胺;血培养提示革兰阳性(G+)球菌感染;考虑患者存在感染性休克、脓毒血症,转至重症监护室(ICU)进一步治疗。
入ICU体检:体温38.8 ℃,脉搏61次·min-1,呼吸20次·min-1,血压93/44 mmHg(多巴胺6 μg·kg-1·min-1持续静脉泵入),鼻导管吸氧下末梢氧饱和度100%;意识清楚,精神稍差,双肺未闻及明显干湿啰音,心率61次·min-1,心律不齐,心音低,心尖部可闻及3/6级收缩期杂音,胸骨左缘第四肋间3/6级全收缩期吹风样杂音,双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查:白细胞12.2×109·L-1,中性粒细胞比值(NEUT)93.8%;血气分析示:pH值7.432,二氧化碳分压(PCO2)26.5 mmHg,氧化压(PO2)235.4 mmHg,Na+ 132 mmol·L-1,K+4.36 mmol·L-1,碱剩余(BE)-4.4 mmol·L-1,血红蛋白(Hb)13 g·dL-1,乳酸(lactate,Lac)2.1 mmol·L-1;尿常规未见明显异常;中心静脉血气分析示中心静脉氧饱和度(ScVO2)60.3%;尿素氮(BUN)15.88 mmol·L-1,肌酐(Cr)114.6 μmol·L-1;肌酸激酶(creatine kinase,CK)171 U·L-1。
转入诊断:①感染性休克,脓毒血症;②急性肾损伤;③慢性心功能不全,急性失代偿心功能Ⅲ级(NYHA分级);④高血压病2级(中危组);⑤心房颤动伴房室传导阻滞;⑥老年瓣膜性心脏病;⑦心脏起搏器置入术后。
治疗经过:转入后予以液体复苏、维护心功能等对症支持治疗,临床药师建议使用万古霉素,医生认为患者存在肾损伤,选择替考拉宁(负荷剂量0.4 g+5%葡萄糖注射液100 mL,q12h,静脉滴注3次,维持剂量0.4 g,qod)抗感染。转入ICU第2天患者体温38.2 ℃、白细胞15.6×109·L-1、NEUT% 95.5%,降钙素原(PCT)15.47 ng·mL-1,Cr 124.3 μmol·L-1;转入ICU第3天患者仍有发热,体温38.6 ℃、白细胞14.4×109·L-1、NEUT 93.7%,PCT 15.47 ng·mL-1,Cr 116.2 μmol·L-1,12 h尿Cr 2 168 μmol·L-1,血培养回报 MRSA,药敏示万古霉素MIC=2 mg·L-1,换用达托霉素0.5 g,qd,静脉滴注,临床药师建议将达托霉素调整为0.36 g(6 mg·kg-1),qd,静脉滴注,并监测患者CK及肾功能,医生采纳。转入ICU第4天,体温37.8 ℃、白细胞9.5×109·L-1、NEUT 90.9%、Cr 115.2 μmol·L-1,停用多巴胺。转入ICU第5天体温37.2 ℃、WBC 8.3×109·L-1、NEUT 87.2%、Cr 100.5 μmol·L-1、CK 71 U·L-1,心脏彩超示三尖瓣(起搏电极)赘生物不能除外。此后患者症状逐渐改善,感染指标下降,入院第10天患者体温36.5 ℃、WBC 5.8×109·L-1、NEUT 55.0%、Cr 88.6 μmol·L-1,血培养阴性,生命体征平稳,转回普通病房继续治疗。
患者住院6 d后突发高热,血培养G+球菌,考虑为医院获得性感染,耐药菌为MRSA可能性较大,且患者胸部X片示心影增大,肺部听诊未闻及明显干湿啰音,尿常规未见明显异常,有房颤及单腔起搏器埋藏术病史,感染性心内膜炎可能性较大,根据2011年美国感染性疾病学会(infectious diseases society of America,IDSA)发布的《MRSA感染患者的循证治疗指南》,MRSA血流感染推荐首选万古霉素[1]。因此,患者转入后药师建议使用万古霉素抗感染,而医生认为万古霉素肾毒性较大,患者伴有急性肾损伤,选择使用替考拉宁抗感染治疗。但万古霉素半衰期为4~6 h,替考拉宁半衰期为70~100 h,替考拉宁起效慢,同时,替考拉宁组织分布广,血药浓度较低,而该患者为严重血流感染,万古霉素可通过血药浓度监测,来保证用药的安全性和有效性,只有当万古霉素谷浓度超过推荐范围(>20 ng·mL-1)时,肾毒性发生率才非常高,高达65%[2],因此,药师认为万古霉素比替考拉宁更适合该患者。
转入后第3天,患者药敏检查结果显示:万古霉素MIC=2 mg·L-1。有研究显示万古霉素MIC≥2 mg·L-1,治疗失败率显著增高[3];药物PK/PD研究显示,AUC0-24/MIC是预测万古霉素临床和细菌学疗效的参数,AUC0-24/MIC≥400为其疗效靶值,对于MIC≥2 mg·L-1的金黄色葡萄球菌感染患者,在目前的万古霉素推荐剂量下,AUC0-24/MIC将难以达到靶值,2011年IDSA《MRSA感染患者的循证治疗指南》推荐达托霉素作为备选药物[1],且在万古霉素MIC>1 mg·L-1时达托霉素治疗有效率显著高于万古霉素[4]。达托霉素的适应证是金黄色葡萄球菌导致的伴发右侧感染性心内膜炎的血流感染,而在患有金黄色葡萄球菌引起的左侧感染性心内膜炎的患者中,尚未证实达托霉素的有效性,换用达托霉素后该患者心脏彩超检查显示可疑三尖瓣(起搏电极)赘生物,表明如确有感染性心内膜炎,也是属于右侧来源,因此换用达托霉素抗感染治疗合理。
患者急性肾损伤,转入ICU第3天时Cr 31.0 mL·min-1;达托霉素主要通过肾脏消除,对于CCr≥30 mL·min-1患者,药品说明书建议6 mg·kg-1,q24h;AUC0-24/MIC≥189为达托霉素疗效靶值,6 mg·kg-1,qd,AUC0-24/MIC达标率高达91.7%[5];结合患者肾功能、体质量,临床药师建议达托霉素剂量减小到0.36 g(6 mg·kg-1),qd,静脉滴注,医生采纳。
在使用过程中,注意监测患者症状、抗感染指标及达托霉素的不良反应:①患者使用替考拉宁治疗2 d后仍有高热,感染指标未见明显下降,考虑与替考拉宁起效时间较慢、组织分布广有关,换用达托霉素后患者未再发热,感染指标明显下降;②达托霉素主要通过肾脏消除,该患者肾功能不全,使用过程中注意监测肾功能,及时根据肌酐清除率调整剂量,防止达托霉素蓄积而发生不良反应,患者肾功能随着感染控制逐渐恢复;③达托霉素主要不良反应是CK增高,患者转入时CK达171 U·L-1,使用过程中需注意监测肌痛、乏力等症状及CK水平,转入ICU第5天CK降低至71 U·L-1。
该患者高龄并伴肾损伤,因感染性休克、脓毒血症转入ICU治疗,并确诊MRSA血流感染。临床药师利用自己专业知识优势,及时为医生提供药学信息,参与药物的选择及剂量调整,治疗后患者抗感染指标改善,于第10天转回普通病房。
The authors have declared that no competing interests exist.
