2015年1—3月中医科、男科、妇科、和疼痛科四个病区医嘱共27 862条配液医嘱。

通过查阅药品说明书、《静脉药物调配中心实用手册》《注射药物应用手册》《抗菌药物临床合理应用》等工具书,对静脉调配中心不合理医嘱进行汇总、分析。

3.1.1 溶媒选择不合理 处方1:0.9%氯化钠注射液250 mL+多烯磷酸酯酰胆碱注射液(易善复)10 mL+10%氯化钾注射液7 mL。多烯磷酯酰胆碱注射液的主要成分为磷脂,当与电解质溶液合用时,会析出结晶颗粒,对人体产生危害。说明书示该药必须以非电解质注射液稀释(如葡萄糖注射液),不得加入任何电解质溶液,且配制后应尽快使用^[1]。处方2:生脉注射液40 mL + 0.9%氯化钠注射液250 mL。生脉注射液是中药制剂,中药注射剂的制备方法与普通注射剂的制备区别不大,但是中药注射剂需要进行中药材的处理、提取、纯化等工艺,其常含较多杂质,质量不稳定。生脉注射液与0.9%氯化钠注射液配伍后,混合液微粒变化显著,发生严重不良反应。说明书推荐使用5%葡萄糖注射液稀释使用^[2]。

3.1.2 溶媒剂量选择不对 处方1:奥美拉唑40 mg+0.9%氯化钠注射液500 mL。奥美拉唑为碱性药物,稀释后,pH值降低,导致输液的稳定性降低,而500 mL的输液会大大延长滴注时间,放置时间过长会加速分解,使溶液发生理化性质改变,颜色发生改变(淡黄至深棕)或白色浑浊,最终产生沉淀^[3]。因此建议临床将奥美拉唑加入到100 mL溶液中,且30 min内滴完。处方2:0.9%氯化钠注射液250 mL+长春西汀(润坦)20 mg。说明书推荐的剂量为20~30 mg,应加入0.9%氯化钠注射液500 mL中。因为高浓度的长春西汀有溶血倾向和血管刺激性,说明书中表明长春西汀注射液在未超过0.06 mg·mL^-1浓度时,无溶血作用、血管刺激性及致敏作用。为了减少不良反应,临床应及时纠正高浓度输液配伍。

处方1:注射用七叶皂苷钠15 mg+0.9%氯化钠注射液250 mL。静脉输液中,浓度过大会对患者的血管产生较大的刺激作用,引起患者静脉滴注部位出现不同程度的血管条索状红肿、疼痛,甚至出现血管硬化。因此,建议临床严格控制最大单次剂量,在250 mL的溶媒中加入七叶皂苷的总量应不超过10 mg^[4]。处方2:0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250 mL+银杏达莫注射液(亿新威)30 mL。说明书要求银杏达莫注射液10~25 mL加入0.9%氯化钠注射液或5%~10%葡萄糖注射液500 mL中稀释后缓慢滴注,bid。而临床科室一般将20 mL溶于100或250 mL中。银杏达莫是复方制剂,成分复杂,溶液中所含药物浓度至关重要,药物浓度过高会增加不良反应。建议临床严格按照说明书推荐剂量使用,严格控制药物剂量浓度,以避免不良反应发生^[5]。

配伍禁忌是两种或两种以上药物配伍在一起,引起药物理化性质或药效方面的变化。临床上为了取得更好的治疗效果,常常将两种或两种以上的药物联合使用,但是存在配伍禁忌的药物严禁联合应用,以避免不良反应的发生。我院存在以下常见的不合理处方。处方1:维生素C 2 g+维生素B₆ 200 mg+氯化钾1 g+ 中性胰岛素4 U+5%葡萄糖注射液500 mL。维生素C具有较强还原性,形成可逆性的氧化还原系统,导致胰岛素失活, 同时也不利于钾离子进入受损的极化不足的心肌细胞^[6] 。维生素C注射液与胰岛素和氯化钾溶液存在严重的配伍禁忌,所以严禁临床将其配伍使用,应引起足够的重视。处方2:复方氨基酸(QAA-TT)500 mL+10%葡萄糖注射液250 mL+注射用水溶性维生素(水乐维他)1支+脂溶性维生素注射液10 mL+多种微量元素(安达美)10 mL+甘油磷酸钠(格利福斯)10 mL+ 10%氯化钾注射液30 mL,水乐维他说明书中指出其选用的溶媒是葡萄糖注射液或脂肪乳注射液。静脉注射时,必须保证脂肪乳中脂肪微粒的稳定性,说明书指出,带电荷的电解质等能够影响脂肪微乳的稳定性。所以加入氯化钾会使稳定性遭到破坏,脂肪微乳裂解、融合,可导致脂肪栓塞等严重不良反应^[7]。

中药注射剂的制备方法与普通注射剂的制备区别不大,但中药注射剂需要进行中药材的处理、提取、纯化等工艺,使其常含杂质, 与化学药物配伍后很容易发生理化性质改变,导致不溶性微粒的数量增加,质量不稳定。因此,中药注射剂配伍变化复杂,临床使用时要特别注意,避免发生配伍禁忌^[8]。处方1:丹参酮Ⅱa磺酸钠80 mg+5%葡萄糖注射液250 mL+10%氯化钾注射液7 mL。氯化钾注射液使丹参酮ⅡA磺酸钠注射液颜色变深,甚至产生浑浊和沉淀现象,即中药成分发生盐析。所以不推荐在丹参酮Ⅱa磺酸钠注射液中加入电解质氯化钾溶液,以免发生不良反应。处方2:5%葡萄糖注射液250 mL+ 康艾注射液40 mL+胰岛素4 U。部分中药注射液如康艾、脉络宁注射液等, 其药品说明书明确交代不宜在同一容器中与其他药物混合使用,但通常出现在上述输液中加入10%氯化钾注射液或胰岛素的医嘱, 影响用药安全性。

处方1:阿莫西林克拉维酸钾2.4 g+0.9%氯化钠注射液100 mL,qd。青霉素类、头孢菌素类属时间依赖性药物,其疗效与血药浓度维持超过最低抑制浓度(MIC)持续时间占给药时间间隔百分百有关。因此其抗菌原则是延长血药浓度超过MIC的时间,临床推荐宜多次给药。若将每天2次或每天3次给药合并成每天1次, 加大给药剂量, 延长给药间隔, 并不能维持稳态平衡的血药浓度不利于有效的预防感染,反而会导致细菌耐药性的产生, 增加医疗风险和患者的经济负担。说明书中建议阿莫西林克拉维酸钾的使用量每8 h一次,每次1.2 g,严重可增至每6 h一次,每次1.2 g。而处方中此类抗菌药物大剂量出现频率非常之高。另外,因为青霉素类药物本身稳定性的原因,需要短时间输注^[9]。处方2:头孢曲松钠1.0 g+0.9%氯化钠注射液100 mL,bid。头孢曲松钠属于第3代头孢菌素, 在人体内半衰期达8 h, 为长效制剂, 给药方法应为每日一次, 每次1.0~2.0 g, 只有危重病例或由中度敏感菌引起的感染才能用到4.0 g,一日一次。

静脉药物调配中心为药师提供药学服务的平台,药师通过审方发现用药问题,与临床医师及时沟通,纠正不合理用药。必须从现在做起,以患者的利益为重,首先提高药房常规业务水平,提高药学服务的专业技能,进而才能开展和实现药学监护,保障患者安全合理用药,提高医院现代医疗质量和管理水平。