临床药学是医院药学的发展方向,也是医院药学业务技术服务的主要内容^[1]。卫生部发布的《医疗机构药事管理规定》中要求医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队,开展临床合理用药工作。同时,临床药师应当全职参与临床药物治疗工作^[2]。重症多形红斑药疹是一种可危及生命的严重皮肤不良反应,包括史蒂文斯-约翰综合征(Stevens-Johnson syndrome,SJS)和中毒性表皮坏死松解症(Toxic epidermal necrolysis,TEN)。SJS和TEN被认为是同一种疾病不同阶段的2种发病形式^[3]。发病急、症状重,大多伴有不同程度的脏器损害及全身中毒症状,如果治疗不及时,可导致患者死亡,病死率可高达40%。现将我院临床药师参与1例重症多形红斑药疹患者的治疗病例进行分析,以探讨临床药师参与临床药物治疗的作用。

女,29岁,因“全身皮疹伴瘙痒,眼、口腔、会阴部破溃疼痛3 d”于2014年3月5日入院。初步诊断为:重症多形红斑型药疹(药物所致)。患者及家属诉其在3 d前因眼部出现不适及结膜充血,自认为感冒于当晚服用美扑伪麻片(新康泰克)1片(批号不祥),第二天早晚各服1片该药,即渐出现口腔及会阴部疼痛、破溃,全身亦出现皮疹,伴瘙痒,渐加重。3月4日在当地诊断为“水痘”输注“更昔洛韦及克林霉素”(具体用药剂量自诉不清),病情不能控制,迅速加重,且口、眼、会阴部破溃面扩大、加重,疼痛明显,不能进食,小便时疼痛,未觉发热,遂来我院就诊。体检:体温(T)37.2 ℃,脉搏(P)100次·min^-1,呼吸(R)20次·min^-1,血压(BP)110/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),专科检查:眼部、口腔、会阴部糜烂,肿胀,可见少许黏稠分泌物,全身可见丘疹、斑丘疹、虹膜炎损害、部分红斑中央破溃。入院后立即给予甲泼尼龙抗炎、H1受体拮抗药抗过敏、止痒等对症治疗。

患者入院后第1天经验给予甲泼尼龙抗炎、复方甘草酸苷针抗过敏治疗,第2天化验结果回报:中性粒细胞百分率81.30%,尿液分析基本正常,丙氨酸氨基转移酶(ALT)250 U·L^-1,谷氨酸氨基转移酶(AST)187 U·L^-1,γ-GT216 U·L^-1,天冬氨酸脱氢酶(GLDH)63.60 U·L^-1,亮氨酸转肽酶(LAP)120.56 U·L^-1,淀粉酶(AMY)262 U·L^-1,考虑急性肝损伤。现用药物复方甘草酸苷针有护肝作用,拟治疗后复查肝功能,现再加用丙种球蛋白针20 g·d^-1冲击治疗。第3天,患者病情较前加重,全身弥漫分布红斑、斑丘疹,双眼睑、口唇黏膜、外阴黏膜糜烂破溃明显,双手末端新发血疱、水疱,有致进一步感染引起败血症及全身衰竭的可能,拟以抗菌药物进行抗感染治疗,请临床药师会诊,指导抗菌药物使用。临床药师会诊考虑患者急性肝功能损伤,且现处于高敏状态,建议选用亚胺培南/西司他丁(泰能)1.0 g,q12h进行治疗,使用前选原药进行皮试,使用过程中注意患者病情变化,情况好转后进行降阶梯治疗。患者皮试结果为阳性,未能进行抗感染治疗,患者及家属要求转上级医院进行治疗,予以办理转院手续。

国内有文献报道对乙酰氨基酚的主要不良反应表现为恶心、呕吐、腹痛、瘙痒、疱疹、剥脱性皮炎等^[4-5],少数患者可出现消化道出血、肾功能及肝功能损害^[6]。

美国FDA提醒医疗工作者和患者,对乙酰氨基酚可能引起罕见且严重的皮肤反应,其最可能导致致死性严重皮肤不良反应,包括SJS、TEN和急性泛发性发疹样脓疱病(AGEP),且可发生于该药首次使用时或治疗过程中的任何时间^[7]。2011年1月13日,美国FDA发布公告,要求制药企业限制对乙酰氨基酚处方药(主要是对乙酰氨基酚和阿片类镇痛药的复方制剂)的规格,即单位剂量(每片、每粒或其他剂量单位)的含量不超过325 mg,以保证患者的用药安全。此外,还将在含对乙酰氨基酚处方药的包装标签上增加黑框警告,以强调可能发生的严重肝损伤,以及增加警示信息以强调可能发生的变态反应风险,如面部、口腔、咽喉肿胀,呼吸困难,瘙痒,皮疹。

该患者因自行服用美扑伪麻片后出现口腔及会阴部疼痛、破溃,全身亦出现皮疹,伴瘙痒,后于当地输注“更昔洛韦及克林霉素”,引起症状进行性加重,急性肝功能损伤。患者血常规示中性粒细胞比例高,伴有发热,全身大面积破溃,可能伴有革兰阳性菌感染,需行抗感染治疗,在行抗过敏、中和抗体、护肝等治疗后,临床药师认为宜选用不良反应轻微的强效抗菌药物,以防止菌血症和败血症的发生,与临床医师沟通后建议选用不良反应轻微且短暂,极少引起严重不良反应的亚胺培南/西司他丁钠进行抗感染治疗,但考虑患者目前仍处于高敏状态,仍有可能对该药过敏,为避免产生严重的后果,宜用该药原药进行皮试,医师予以采纳,对该患者进行了皮试,结果为阳性,因此未予抗感染治疗,继续加强抗过敏、中和抗体及护肝治疗。后患者及家属要求转上级医院进行治疗,未能进一步参与治疗及监护,临床药师建议患者以后应尽量避免应用含对乙酰氨基酚的药物,一旦发现有不良反应要及时停药,并立即就诊给予对症治疗。

患者住院3 d就转院,因此未能做到对患者重型多形红斑型药疹及急性肝损害完整治疗过程的药学监护,病例资料因为转院欠完整。本例病例虽然为临床药师参与的一次不完善的临床药学实践,但药师在治疗方案中提出了合理的意见和建议,避免了药物导致患者病情的进一步恶化,反映出临床药师与临床医师密切合作,参与药物治疗,可以促进临床药物治疗安全、合理、经济。