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美国《化学文摘》《国际药学文摘》
《乌利希期刊指南》
WHO《西太平洋地区医学索引》来源期刊
日本科学技术振兴机构数据库（JST）
第七届湖北十大名刊提名奖
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目的 探讨临床药师参与医院领导查房的临床药学实践。方法 临床药师参与医院正副院长医疗质量查房,每2~3周一次,抽查内容:检查病例20~25份,结合药敏临床路径超量预警等对科室进行处方点评、用药建议与警戒。结果 2011年检查病历610份,不合理病历215份,占35.25%;2012年检查病历580份,不合理处方112份,占19.31%,2013年检查病历730份,不合理病历69份,占9.45%,不合理用药总体及分类下降。结论 临床药师参与医院领导管理的查房更具优越性,在领导的重视下,对合理用药干预更有效。
我院医院管理主要为周会和三大查房,周会是院长、书记、副院长传达分配医院任务及政治教育,医院中层管理人员参加。三大查房包括医疗质量查房、行风查房和后勤查房。医疗质量查房的目的是医疗管理,每次一个科室,每2~3周一次。行风查房目的是行风建设。后勤查房主要是物资后勤管理。临床药师参与医疗质量查房和行风查房。
我院自1992年开展临床药学工作,现有专职临床药师3人,除有药学知识外,均有医学院校本科或专科毕业学历,学科带头人为硕士生导师、具有内科执业资格的主任药师担任,且长期在临床各科轮转,开展临床药学实践。我院临床药师自2007年在医院正院长的重视下,开展了参与正副院长、医务科、信息科、科教科、护理科每2~3周一次的医教护查房,形式为参与病房查房,选择典型病例进行查房,检查各科室的医疗规章制度的执行和落实情况、医疗业务情况、病历质量、合理用药等,加强质量控制和监测、保证医疗质量和医疗安全的核心制度得到严格的落实,提高医疗质量管理水平。临床药师在病房典型病例现场处方点评,在行政与临床活动交流时将先准备的下列药学方面提出小结:①先抽查病历25~30份,总结该科的用药特点。②结合处方点评对合理用药进行剖析,肯定成绩,对不合理用药进行通报。③对医院药物使用前20名的药物在该科室超量进行预警提醒。④检查单病种临床路径用药规范。⑤结合科室和医院、国家的药敏对该科室抗菌药物用药进行建议。⑥结合药比进行分析。⑦对科室的用药控制进行建议。⑧结合该科用药,对药物相互作用、药物不良反应进行通报预警。临床药师点评后,正副院长根据上述报告对科室的用药管理进行点评,包括医保定额控制、药占比控制情况、不合理用药,对个别医生进行诫勉谈话。
笔者参与医院管理的临床药学实践取得良好的效果,指出了科室的用药特点,肯定了成绩,同时也指出不足,并为科室的合理用药提出建议和警戒,其中不合理用药为重点督查和通报。结果见
表1 不合理用药统计及数据分析例
2011年卫生部《抗菌药物指导原则》指出,甲状腺手术、疝修补术(不包括补片)、乳腺手术原则上不使用抗菌药物。2012年卫生部《抗菌药物整治方案》增加腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管介入诊断手术原则上不预防使用抗菌药物,临床药师在参与医院业务查房、处方点评中,发现关节腔镜手术、颅骨内固定钢板取出术、甲状腺癌手术、颅骨肿物切除术使用抗菌药物,这与卫生部的抗菌药物使用要求不同,督促临床整改。
辅助用药:赖氨酸适用于颅脑用药却用于疝气修补术;环磷腺苷适用于心脏用药,却用于年轻患者甲状腺手术;转化糖、硫辛酸用于非糖尿病患者治疗;康艾注射液适用于癌症却用于冠心病患者。
围手术期术前未用抗菌药物术后用;术前一天使用抗菌药物;术中用药与术后用抗菌药物不同;左颈脂肪瘤手术用氨曲南2 g静脉滴注;氨基苷类用于甲状腺手术预防;幼儿使用头孢呋辛(明可欣)而超说明书用药;急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术,术后用血必净6 d。
Ⅱ类手术预防应用抗菌药物术后时间偏长最常见;手术超3 h选用短效抗菌药物未追加剂量;替考拉宁重度感染应每12 h静脉给药0.4 g,连续3次,以后维持量0.4 g,qd,静脉给药,医生却开始时0.4 g,qd;成人应用儿童剂型维生素(Ⅰ);滥用尖吻蝮蛇血凝酶。
肺炎用氨溴索60 mg bid至tid;苦碟子每10 mL溶媒少用100 mL;炎热清儿童要求0.3~0.5 mL·kg,却超剂量使用;再生障碍性贫血用薄芝糖肽6 mL(说明书一般要求4 mL);21个月龄幼儿发热2 d用小牛血清去蛋白20 mL;泮托拉唑单剂量80 mL,静脉滴注,用于合用糖皮质激素的预防并发症。
2011年117例,2012年为0例,此为应用电脑经行医师处方权限制的结果。
用胸腺五肽、薄芝糖肽,联合用药用于一般肺部感染提高免疫力;化疗期间用胸腺五肽加胸腺肽α1;化疗中联合使用粒细胞巨噬细胞集落刺激因子、胸腺肽α1,重组人白细胞介素-2;1例诊断紧张性头痛用氟桂利嗪、尼莫地平和桂哌齐特,三者均为钙通道拮抗药,能松弛扩张脑血管,联合用药增加不良反应,加重患者经济负担。
联合使用两种酶抑制药抗菌药物,用于关节置换;股骨头置换用纤溶酶200 mL,加利伐沙班10 mg;食道放射治疗术后用参芪扶正注射液,合用艾迪注射液、炎热清注射液及氨曲南,用于一般放疗术后。
生脉注射液、丹参注射液合用,原为本院传统治疗冠心病的协定处方;中药注射剂与胰岛素联合配伍;维生素C和维生素K1存在配伍禁忌却合用在同一瓶输液中;甲钴胺难溶于水,见光易分解,却溶于葡萄糖大输液中;血凝酶在过碱过酸环境中活性偏低,要求配用0.9%氯化钠注射液,却用葡萄糖配伍;门冬氨酸钾镁配伍氯化钾、胰岛素。
颅脑外伤与全身损伤先用白眉蛇毒凝酶止血,2 d后无停药再加用奥扎格雷抗凝,两者药理作用拮抗。
临床药师参与医院管理的临床药学实践是我院的管理特色,为医院领导深入临床与医护人员沟通的重要手段,不合理用药的处方点评成为医院持续改进的热点问题,但误判将严重影响医护人员的积极性,因而临床药师的工作如履薄冰,从严要求自己、知识不断更新以适应临床各科室新技术、新知识的应用。参与管理查房形式是临床药师坚持按卫生部普通临床药师长期工作的积累而升华的,且发挥的作用比后者更有效。
我院的药物治疗水平不断提高,不合理用药逐年下降,但依然存在。在医院领导重视下,临床药师参与了医院管理的查房、卫生部连续几年的抗菌药物整治的督查、抗菌药物监测网的使用、处方点评、医院的信息化管理、医保定额、卫生部要求严格管理中药注射液的使用等措施促使医院重视合理用药的管理,医师的用药规范不断提高。
合理用药是临床药学的核心任务,我院临床药学实践处于领先水平,坚持药师下临床近20年,笔者多次作为广东省高级职称临床药学资格评定委员或网上评审专家,多年担任药学、医学硕博士学位的答辩主席或委员。多次在国际会议和国内药学会议大会宣读论文或专题报告,笔者的临床药学实践论文获广东省科协和中国药学会的优秀论文奖[6-9]。临床药师参与院领导行政查房,与院领导的沟通机会多,使领导及时掌握用药情况,在用药决策、医院药事管理中作出较为正确的判断。
不合理用药的原因与药品虚高定价有一定关系,如依帕司他片市面是医院价格的一半多。医院的药事管理将虚高的药品定价拒之门外。但也难免一些影响因素,使虚高价格的新药引进,造成药价太高。再一原因是医师对药物的药学知识和药物经济学认识不足,而且部分医师由于利益的驱动,滥用或超量使用药物,如尖吻蝮蛇血凝酶滥用,该药说明书指明单独使用一次,但很多医生反复使用,而报道出现过敏性休克的严重后果[10-11]。另1例长期滥用泵离子抑制药将带来严重后果[12]。不合理用药是全球性问题,无论在发达国家还是发展中国家,大小医院普遍存在,对医疗结局,药物不良反应,增加微生物耐药和资源浪费产生严重后果[13] ,因而临床药师任重而道远。
医院的药事管理已更名为药事管理与治疗学委员会,它是医疗机构促进药物合理使用,提高药物治疗学水平和医疗质量为宗旨的组织。旨在建立贯彻药物管理和使用的规则,控制和管理用药,达到明显提高药物的合理使用及降低医疗成本,节省医药卫生资源的目的。临床药师在合理用药中发挥了较大作用。世界卫生组织的药物和治疗学委员会要求临床药理学家或临床药师参与,说明了其重要性[14] 。我院临床药师参与院领导的业务查房,参与药事管理,提高了治疗学水平。
当前医院药学管理热点是药物使用安全性。药物使用安全性与药物特性,药物相互作用,药物的理化性质、副产品、分解产物作用、药物的杂质、药物的使用性密切有关。也与机体的年龄、性别、遗传、变态反应、病理状态密切有关。临床药师较为熟悉药物的特性,药动学、药物相互作用、药物不良反应监测,通过参与临床的诊治和督查,能针对个体差异与医师讨论治疗方案,发挥药物治疗作用的优势,提高药物使用的安全性。
近几年不合理用药的逐年下降与卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》及整治方案及督查有关,也使临床药师在抗菌药物的使用评价有法可依,卫生部规定三甲医院只能使用50种抗菌药物,运用信息系统限制医生抗菌药物使用级别取得了明显的成效。抗菌药物的使用量和不合理用药大幅度下降。依照相关指导文件,临床药师与医师沟通,处方点评,促使抗菌药物使用规范。
近几年不合理用药中的中药注射剂使用风险值得重视,中药注射剂原料为天然药物,影响质量的可变因素较多,组成药物的化学成分很复杂,制备工艺不稳定,成品多混合物,质量很难严格控制。中药注射剂的药理复杂、药动学资料少,临床使用的禁忌证、注意事项、不良反应资料不全、中药注射剂的使用风险高[15-16]。因而,中药注射液应按卫生部颁发的使用基本原则严格掌握适应证,按照药品说明书推荐的调配要求、给药速度使用药品,严禁混合配伍,对过敏体质者慎用,对老年、儿童、肝肾功能特殊人群慎重使用。临床药师加强用药监护才能确保中药注射剂使用的安全性。
临床药师应发挥药学优势,面向临床,以患者为中心,以合理用药为核心,服务患者的理念[17],在参与患者的诊治中关注药物不良反应,关注药物相关作用,协助诊治和避免药源性疾病。
The authors have declared that no competing interests exist.
