患者,男,63岁。因“颜面部及双下肢水肿10 d”入院。入院前门诊给予金水宝胶囊、托拉塞米等药物治疗,症状未见明显好转,为求肾穿刺活检入我院肾内科就诊。患者自诉有咳嗽病史 3个月,院外一直接受抗菌药物治疗(具体不详),效果不佳,外院X线片提示:慢性支气管炎。患者入院后仍有咳嗽咯痰,查血常规:WBC4.06×10⁹·L^-1,N75.2%,ANC3.05×10⁹·L^-1;肾功能:肌酐235 μmol·L^-1,尿蛋白定量:8.2 g·(24 h)^-1;CRP69.1 mg·L^-1;PCT0.708 ng·mL^-1;胸部HRCT示:两肺多发渗出,右侧胸腔积液伴右肺下叶局部膨胀不全,拟诊肾病综合征、肺部感染。入院初先后给予0.9%氯化钠注射液100 mL+注射用头孢他啶1 g,bid,静脉滴注及左氧氟沙星氯化钠注射液0.5 g隔天一次静脉滴注抗感染治疗,两周后患者症状无明显改善,复查CT示两肺下叶仍存在散在渗出,右侧胸腔积液;CRP41.2 mg·L^-1;PCT0.649 ng·mL^-1。期间患者血培养及痰培养均未见细菌生长,医师考虑耐药菌感染的可能,且患者存在肾功能不全,因此入院第15天,医师停用头孢他定及左氧氟沙星,给予0.9%氯化钠注射液100 mL+注射用头孢哌酮/舒巴坦[规格:1.5 g,批号:1A5469,赛诺菲(北京)制药有限公司]1.5 g,qd,静脉滴注(滴注时间控制在约45 min),0.9%氯化钠注射液100 mL+注射用替考拉宁(规格:200 mg,批号:M63938,辉瑞制药有限公司)400 mg,每3 d一次静脉滴注(滴注时间控制在>30 min),5 d后查血常规WBC1.66×10⁹·L^-1,N%38.6%,ANC0.64×10⁹·L^-1, Hb81 g·L^-1,PLT112×10⁹·L^-1,当日急查血常规ANC0.88×10⁹·L^-1,临床药师认为该患者ANC下降与头孢哌酮/舒巴坦及替考拉宁的使用可能有关,若继续使用不排除产生粒缺的可能,遂提示医师,医师认可后停用头孢哌酮/舒巴坦及替考拉宁,换用亚胺培南/西司他丁0.5 g,q8h,静脉滴注控制感染,并立即皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子300 μg,2 d后患者ANC恢复正常(6.75×10⁹·L^-1)。医师考虑患者肺部感染严重,再次起用替考拉宁400 mg每5 d一次静脉滴注,血常规示患者ANC再次进行性下降(5.8×10⁹·L^-1下降至2.31×10⁹·L^-1),停用后患者血常规又逐渐恢复正常。

本例患者联合使用头孢哌酮/舒巴坦及替考拉宁4 d后即出现中性粒细胞急剧减少,临床药师考虑患者中性粒细胞急剧减少与该两药的使用有关,因此建议医师先停用该两药,医师接受建议,并给予对症治疗,2 d后患者ANC恢复正常。但患者再次使用替考拉宁,ANC再次进行性下降,停用后血常规再次恢复正常,由此可以得出该患者粒细胞减少与替考拉宁的使用具有明显的时间相关性,因此可以推测患者中性粒细胞下降主要由替考拉宁导致。替考拉宁为糖肽类抗菌药,主要用于革兰阳性菌感染的治疗,其最常见的不良反应是注射部位的疼痛、发热及皮疹等过敏反应,引起中性粒细胞减少症的案例比较少见, WEE等^[1]报道一例儿童患者使用替考拉宁后出现中性粒细胞减少,KAREN等^[2]也曾报道过一例心内膜炎患者使用替考拉宁出现中性粒细胞减少症。替考拉宁引起粒细胞减少的机制尚不明确,目前认为引起药源性粒细胞减少的机制如下^[3]:①免疫机制。药物作为半抗原进入机体,与蛋白质结合成为全抗原而具有抗原活性,在体内产生抗体,抗原抗体反应引起粒细胞破坏。②骨髓抑制。药物直接影响粒细胞的 DNA 合成,使细胞分裂不正常。该患者中性粒细胞减少不排除与上述机制有关。因此临床在使用替考拉宁控制感染的同时,应密切检测患者的血常规,加强不良反应的监测。