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, 王杰萍, 张消克
正常甲状腺功能病态综合征(ESS)是指由于非甲状腺的全身性疾病引起甲状腺功能的异常,包括多种表现形式,如低T3综合征、低T4综合征及高T4综合征等。机制与1型及3型脱碘酶活性和浓度异常、下丘脑-垂体-甲状腺轴异常、甲状腺激素结合球蛋白的改变及多种细胞因子释放增加有关。老年住院患者伴发心脑血管疾病、感染、肿瘤等疾病及手术后常合并ESS。ESS不仅可以反映疾病严重程度,还可以提示预后。然而ESS是否需要治疗,还存在争议。
正常甲状腺功能病态综合征(ESS)是指由于非甲状腺的全身性疾病(感染、心脑血管疾病、感染、肿瘤等)引起甲状腺功能及生化指标异常,包括三碘甲状腺原氨酸(T3)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)降低,甲状腺素(T4)和游离甲状腺素(FT4)正常或下降,促甲状腺激素(TSH)正常。ESS有多种表现形式,最常见的包括低T3综合征、低T4综合征及高T4综合征。
目前ESS的发病机制尚未统一,可能与以下机制有关:①组织中5’脱碘酶(也称I型脱碘酶)活性和浓度下降,进而T4脱碘合成T3途径受阻,外周T3生成减少。同时5-脱碘酶(III型脱碘酶)被激活,T4转变为rT3增多,rT3反过来抑制5’脱碘酶,因此血清T3降低,rT3增多。目前被认为是严重疾病情况下机体的一种自我保护[1-2]。②下丘脑-垂体-甲状腺轴异常。促甲状腺激素(TSH)对促甲状腺激素释放激素(CRH)的应答减弱,同时TSH自身分泌也减少[3-4]。③甲状腺激素结合球蛋白改变。甲状腺球蛋白(TBG)的水平影响甲状腺激素的水平,妊娠时,TBG增加,而肾病综合征、营养不良、极度消耗时,TBG减少[1-2]。④缺氧、严重感染时,多种细胞因子,如白介素-6(IL-6),白介素-10(IL-10)释放增多,也可抑制T4合成T3途径受阻,从而引起T3水平下降[5]。
临床上,老年患者甲状腺疾病的临床表现较隐匿,不易发现。甲状腺功能减退常见的临床症状如怕冷、乏力、食欲减退、表情淡漠、记忆力及理解力减退等常与老年人自身特点混淆,容易漏诊。甲亢也往往缺乏高代谢综合征的典型表现,多数以甲亢性心脏病就诊而被发现,故ESS在临床中更容易被忽视、漏诊[6]。有文献报道,ESS在严重急、慢性非甲状腺疾病中的发生率分别为32.6%和20.6%[7],而CHUO等对184例平均年龄83.8岁的老年住院患者中进行甲状腺功能检测,发现ESS发病率高达17.9%[8]。国内外针对ESS的研究大多集中将ESS尤其是低T3综合征作为心力衰竭、脑血管疾病、感染等多种疾病评估生存率的预测因子。但关于ESS患者基础疾病的分布情况研究较少,杨丹英[6]发现低T3的住院病因以感染及心血管疾病为主,低T4综合征以糖尿病、脑血管疾病为主,高T4综合征以感染及恶性肿瘤为主。
ESS常伴随的疾病包括各种急性和慢性病,如外科损伤、灼伤、急性冠脉综合征、急性感染性疾病、重症糖尿病、禁食、慢性肺心病、慢性充血性心力衰竭、恶性肿瘤及某些心理精神疾病等。不仅可以反映疾病严重程度,还可以提示预后。
一般认为低T3综合征是各种严重疾病状态下的一种自我保护调节机制,尤其在重症感染情况下,常合并低T3综合征,以减少机体代谢水平,降低消耗。但在某项103例脓毒症及危重症患者的研究中发现,T3及FT4水平在全身炎症反应组及脓毒症组之间以及在存活组及死亡组患者中无明显差异。但在随访过程中发现,存活组患者FT4逐渐上升,而死亡组患者FT4逐渐下降。死亡组患者在死亡当日的 T3 及 fT4水平相较正常组更低。 从而推断FT4水平下降是危重患者预后不良的重要观察指标[15]。
在456例未经治疗的肿瘤患者中,29.5%的患者存在甲状腺功能异常,对照组仅15.4%。肿瘤患者甲状腺功能异常包括亚临床甲减、甲减、亚临床甲亢、甲亢、ESS,其中ESS占47.41%(64/135),在50岁以上患者及肿瘤行为评分较差患者中更常见[16]。另一项研究表明,在80例非小细胞肺癌患者中。ESS者28 例(35%),且更多见于III期及IV 期患者中。ESS组患者BMI、KI、血清白蛋白水平明显低于正常组。甲状腺素水平与BMI、KI、血清白蛋白水平呈负相关,与癌症分期及体质量下降幅度呈正比[17]。因此ESS是评估非小细胞肺癌预后的重要预测因子,也强烈建议新诊断肿瘤患者筛查甲状腺功能。
老年患者手术并发症及病死率较高,甲状腺激素水平不仅可以提示预后,个别外科医生已经意识到ESS的重要性,并把检测甲状腺素水平作为评价手术创伤性的一种方法。有项研究比较传统的开胸肺叶切除术和胸腔镜手术治疗晚期非小细胞肺癌后甲状腺激素的水平,发现手术前两组患者甲状腺素水平差异无统计学意义,而术后所有患者均出现了ESS综合征,FT3 及 TSH水平有先下降后上升的趋势,在术后第7天,胸腔镜手术组FT3水平恢复到术前水平,而传统的开胸肺叶切除术组中,FT3仍低。传统的开胸肺叶切除术组术后前3天的rT3水平明显高于胸腔镜手术组。整个研究中,所有患者FT4 及TSH在正常范围内[18]。
DE ALFIERI等[19]发现,低T3与近期病死率增高有关,但与远期病死率无明显相关。相反,FT4增高提示远期预后不佳,是死亡的有力预测因子。究竟ESS是否需要治疗存在较大争议。杨丹英等[20]发现,54例ESS患者经治疗基础疾病明显好转,出院时FT3、T3水平有所回升,rT3水平降低,甲状腺功能本恢复正常。因而ESS多数被认为是机体的自我保护反应,过多干预治疗可能会增加自身代谢消耗,不利于疾病的恢复。但是有研究表明,适量的甲状腺激素可增加心肌收缩力及输出量,上调β-R数量,故在治疗慢性心力衰竭时可适量补充甲状腺素[21]。可能在未得到统一答案之前,监测、个体化治疗是比较合理的选择。因此,如果能够加深对ESS及甲状腺激素在疾病进展中意义的理解,在诊疗过程中密切监测甲状腺功能,可为制定诊疗计划提供一定的思路。
The authors have declared that no competing interests exist.
