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美国《化学文摘》《国际药学文摘》
《乌利希期刊指南》
WHO《西太平洋地区医学索引》来源期刊
日本科学技术振兴机构数据库（JST）
第七届湖北十大名刊提名奖
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, 张丽萍, 张小芹, 徐莉
目的 探讨应用PDCA循环模式促进急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者临床护理路径的优化。方法 急性心肌梗死患者72例,采用回顾性对照的方法比较应用PDCA循环前后患者从入院到获取心电图时间、从入院到静脉采血时间、从入院到安全转运至导管室时间,并进行统计学分析。结果 实行PDCA循环后,治疗组在急诊停留时间和进入导管室时间明显缩短,差异有统计学意义。结论 应用PDCA可以优化急性心肌梗死患者行PCI的临床护理路径,获得良好效果,值得临床推广应用。
急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心肌急性缺血性坏死,在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是治疗AMI的重要手段。能否在最短时间重建患者相关血管的血液循环是有效治疗的关键[1]。2010年美国心脏协会(American heart association,AHA)指南指出:对于PCI,从急诊入院至球囊扩张的时间应不超过90min。我科自2013年对行急诊PCI的AMI患者采用PDCA(Plan、Do、Check、Action)循环模式对临床护理路径(Clinical Nursing Pathway,CNP)关键环节不断优化,取得良好效果,现报道如下。
选择2011年7月—2013年6月72例急诊收治的AMI并行PCI的患者。将2011年7月—2012年6月收治的35例患者作为对照组,男27例,女8例,年龄(69.3±7.3)岁;2012年7月—2013年6月收治的37例患者作为治疗组,男26例,女11例,年龄(67.7±6.9)岁。两组一般资料比较,差异无统计学意义(
实施前常规培训,实施后采用PDCA循环模式,具体如下。
1.2.1 计划阶段(Plan) ①成立临床护理路径质控小组,由护士长和3名带教老师组成,护士长任组长。制定预期目标:缩短患者在急诊停留的时间,门-球囊时间控制在90 min内,达到指南要求。②人员培训:根据急性心肌梗死行PCI的临床护理路径表,制定培训计划。带教老师对分诊台、抢救室、转运各班组所有护理人员进行理论和实际操作技能培训,掌握临床护理路径表的使用方法。内容包括:AMI快速预检分诊,锐普心梗仪、心电图机、心电监护仪的使用,BLS,病情评估与处置,安全转运以及和相关科室的沟通等,进行模拟演练,做到人人掌握,人人考核过关。③制定应急预案:对无家属无费用患者进行先救治后缴费,患者转运途中备好急救用品。④做好患者和家属的心理支持和沟通解释工作,取得他们的支持和配合。
1.2.2 实施阶段(Do) 根据临床护理路径表落实护理措施(
表1 临床护理路径表
1.2.3 检查阶段(Check) 要求每组护士在临床路径表详细记录抢救时间并签名。带教老师经常检查每一时间段护理措施是否落实,门-球囊时间是否达标,各项数据的真实性。同时检查护士对各项抢救技能熟练掌握情况,并针对问题及时给予指导:如预检分诊技巧、安全转运方法、和心内科、导管室的沟通等。
1.2.4 处理阶段(Action) 质量控制小组每月召开小组会议一次,对检查发现的问题进行归纳、分析,个别人员问题单独指导和纠正,流程问题、共性问题采用头脑风暴提出解决办法,整改后进入下一轮PDCA循环,使PDCA循环能持续不断的运转。
评价指标包括从入院到获取心电图时间、从入院到静脉采血时间、从入院到安全转运至导管室时间。
采用SPSS13.0版统计软件进行处理,数据采用
两组各项观察指标比较,见
表2
两组观察指标比较min,
PDCA循环是一个质量管理标准化、科学化的循环系统,是不断循环、不断提高、螺旋式上升的过程[2]。它将科学工作程序进行管理循环,每次循环都将起点提高到一个新的水平[3]。这种方法除了应用于企业经营管理外,目前也被广泛应用于护理领域的各项工作中[4]。
实施PDCA循环能进行持续的质量改进,切实提高患者的抢救成功率。有研究显示,患者从进入医院到首次球囊扩张的时间(door to balloon time,DBT)每增加10 min,直接PCI的绝对获益减少0.94%~1.17%[5]。心肌梗死患者从发病就应该争取早期接受PCI,最大限度改善患者的预后。在AMI行PCI患者的抢救中,采用PDCA循环对护理质量进行控制,使工作具有明确的计划与目标,能够严格监督护理过程的每一个步骤和环节,使工作中存在的问题和不足得到及时纠正与改进,便于进一步提高抢救成功率。在第一个循环中发现,预检分诊护士有漏诊和用时较多的情况,于是在处理阶段着重提高其分诊能力。另外,还发现采集患者血标本后需要交费、送至检验室,延长获得检验结果的时间。因此,购置了Triage荧光免疫分析仪,可在科内直接就血样进行检测,10 min得到患者肌红蛋白和肌钙蛋白的数值;同时,配备阿司匹林咀嚼片和氯吡格雷,减少患者交费取药和血样送检的流程。
PDCA循环能有效提高护理人员的综合实践能力。高玲等[6]报道运用PDCA循环管理促进低年资护士操作流程规范化、工作质量标准化,通过严格、具体的训练与考核,加强低年资护士的核对意识和安全意识。有报道在重症监护病房突发事件演练中应用PDCA循环,提高护士的应急流程理论水平与实践操作能力[7]。在检查阶段,及时发现护士存在的问题如预检分诊能力不足,和相关科室沟通不到位,对小组成员间的配合欠默契等问题。在处理阶段,及时调整培训计划,通过定期的演练、检查、反馈、自评、他评,有效提高护士的抢救技能,并将前一循环中存在的问题纳入下一PDCA循环,重点检查和完善。
2011年颁布的急诊绿色通道管理[1],要求AMI患者在“绿色通道”停留时间,即自到达急诊科至获得专业性救治的时间A级为优秀(>60 min),B级为良好(>90 min)。我科尽可能减少AMI在诊断、检查、治疗、转运、交接过程中时间的浪费,使患者在可救治的“时间窗”内得到及时救治,并通过PDCA循环,不断改进,尽可能达到A级要求。在实际工作中,对于患者、医护人员、各科室人员配合等原因造成的时间延迟,应分析原因,及时处理。在实施过程中不断了解患者和家属的感受和意见,通过PDCA不断提高护理工作质量使AMI的救治达到A级标准。
The authors have declared that no competing interests exist.
