药物不良反应
陈吉炎;永森;丽芳;志斌;杨光义;朱海涛
2007, 26(5): 563-565.
1病例简介 患者1，男，45岁。因“腰椎间盘突出”疼痛难忍，取江边一碗水生药一小段（约3 g）研末口服，至第2天因镇痛效果不明显，又取一大把生药(约30 g)研末口服。末次服药2 h后出现恶心、呕吐、腹泻，呈稀水样大便,伴大便失禁。9 h后出现意识模糊，间断性烦躁，急送某县医院进行洗胃和对症治疗，因病情无好转而转入我院治疗。2005年8月9日21：00收入院。患者呈深度昏迷状态，颈软，全身黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜未闻及杂音，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm,对光反射尚可，浅表反射消失,无心、脑、肺、肾疾病史。体检:体温36.6 ℃，呼吸20次·min1，心率73次·min1，血压130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。血气分析：动脉血二氧化碳分压32.2（正常值33～46）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），实际HCO-317.9（正常值21.4～27.3）mmol·L1，标准HCO-319.4（正常值22～27）mmol·L1，剩余碱7.5（正常值2.3～+2.3）mmol·L1，提示为因换气过度致呼吸性碱中毒并发代谢性酸中毒；血常规：中性粒细胞0.726(正常值0.50～0.70)，提示可能有感染；电解质，空腹血糖，肾功能检查均示正常。2005年8月10日9：00体检:体温37.2 ℃，呼吸38 次·min1，心率110次·min1，血压108/65 mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5～2.0 mm，对光反射消失。肝功能检查：血清天门冬氨酸氨基转移酶241（正常值0～40）U·L1，提示肝功能受损;肾功能检查:尿素氮8.65（正常值1.70～8.30）mmol·L1，肌苷139.6（正常值44.0～120.0）μmol·L1，提示肾小球滤过功能降低,肾实质受损。心功能检查:肌酸激酶1 408（正常值25～170）U·L1，肌酸激酶同工酶114（正常值0～17）U·L1，乳酸脱氢酶2 148（正常值100～240）U·L1，α羟基丁酸脱氢酶2 052（正常值72～182）U·L1，提示心肌严重受损，骨骼肌、肾脏、肝脏可能受损；血钠、血钾、血氯、血钙检查均正常。临床诊断为中药中毒。治疗：给予胃管负压引流，灌肠，洗胃，利尿，脱水，导尿以排除毒物。另给予阿托品、山莨菪碱抗胆碱，给予纳洛酮改善呼吸抑制，给予葡萄糖注射液和肌苷补充能量，氯化钾、氯化钠以预防电解质紊乱，给予地塞米松以提高机体应激能力，加用维生素C抗氧化。经过以上处理患者深昏迷仍无好转，故建议输新鲜血浆以促进毒物排泄或行血液灌流、人工肾血液透析。后因患者经济困难放弃治疗而出院。患者2，男，56岁。2005年5月21日因左肩部受外伤致肩关节脱位，经当地某镇卫生院进行复位治疗，复位成功后，服用当地医生配制的“接骨散”（后经证实，“接骨散”即江边一碗水药材粉末）粉末一小瓶(约5 g)，中午用米酒一碗送服，当天下午出现恶心、呕吐、腹泻，排黄色稀水样大便，急送当地某镇卫生院行输液治疗。至夜间患者突发意识障碍，胡言乱语，很快昏迷。由于病情危重，家属将患者转入当地县医院治疗。进行头颅CT、腰椎穿刺等检查及抗感染脱水等治疗，患者一直处于昏迷状态。发病后3 d转入我院治疗。2005年5月24日18：00，患者已昏迷3 d，体格检查：颈软，双侧瞳孔等大等圆，直径约2 mm，对光反射消失。无高血压、糖尿病、结核病史。体温39.5 ℃，呼吸20次·min1，心率88次·min1，血压160/100 mmHg。电解质检查：血钠156.3（正常值135.0～145.0）mmol·L1，血氯110.52（正常值96～108）mmol·L1，示严重脱水及肾小管酸中毒；肾功能检查尚无异常，表明肾脏尚无器质性病变；血气分析:pH值7.432（正常值7.350～7.450），动脉血氧分压 85.10（正常值94.50～99.76）mmHg，全血缓冲碱1.2（正常值45～55）mmol·L1，剩余碱0.7（正常值3～+3）mmol·L1，提示呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒；血常规：中性粒细胞百分比90.6%（正常值50.0%～70.0%）,提示有感染。进行抗感染、护肝、护胃、纠正电解质酸碱平衡紊乱等对症治疗。5月25日18：00，患者呈深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约1 mm，对光反射消失，心界向左下扩大，肌张力适中，腱反射等称引出。体温38.4 ℃，呼吸23次·min1，心率75次·min1，血压120/90 mmHg。肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶55（正常值0～40）U·L1，血清天门冬氨酸氨基转移酶115（正常值0～40）U·L1，总胆红素30.5（正常值3.4～17.1）μmol·L1，提示肝细胞受损。心电图：窦性心律，偶发室性期前收缩，左心房肥大。头颅MRI示双侧豆状核异常信号符合中毒性脑病，胸片示左下肺感染性疾病。诊断为江边一碗水中毒。治疗：排除毒物,利尿，导尿，补液，抗感染，纠正电解质酸碱平衡紊乱，保护胃黏膜,护肝,护脑 ,改善呼吸。治疗结果:经过一个月的治疗，患者神志渐渐转为清醒, 生命体征平稳,可辨别亲人,但大小便仍失禁,四肢肌力0级,肌张力低。
2讨论
2.1中毒原因两例患者口服江边一碗水分别为33和5 g,均超过了正常用量(1.5～3.0 g)，表明本品常用量与中毒剂量非常接近，毒性较大。服用超量是两例患者中毒的主要原因。
2.2中毒症状早期中毒症状是胃肠道反应，恶心，呕吐，腹泻频繁，大便呈黄色稀水样。继发中枢神经系统中毒反应。表现为深度昏迷，浅表反射消失,瞳孔缩小（1～2 mm），心肝肾功能异常。最后导致中毒性脑病，四肢瘫痪，甚至危及生命。
2.3中毒成分江边一碗水为小檗科植物南方山荷叶的干燥根茎，同科植物八角莲Dysosma versipellis(Hance.)M.Cheng及六角莲D.pleiantha (Hance.) Woods［1］.的干燥根茎，有的地方也称为江边一碗水，所含成分与南方山荷叶相近，但毒性相对较小，常用量3～9 g。上述3种植物均含有鬼臼脂素（podophyllotoxin）和苦鬼臼脂素(picropodophyllotoxin)。其中鬼臼脂素（又称鬼臼毒素）含量最高，内服鬼臼脂素能刺激小肠，引起大量水泻，并伴有腹痛乃至血便，或导致严重衰竭性虚脱。由于鬼臼脂素等毒性大，不适于直接在临床上使用，故目前多用鬼臼脂素为骨架，进行结构改造［2］。同时对中枢神经系统有先兴奋后抑制的作用，鬼臼毒素有较强的脂溶性，易透过血脑屏障，直接损伤脑细胞(头颅CT示豆状核病变)。鬼臼毒素的结构中含有内酯环，是否水解开环，生成酸性有机物引起呼吸碱中毒并代谢性酸中毒，有待实验证实。
2.4中毒解救目前尚无特异性药物，大多以对症治疗为主。例如洗胃、灌肠以排除毒物；通过利尿、脱水以加速毒物的排泄；同时纠正电解质紊乱，预防感染，保护心、脑、肺、肾、肝、胃。有学者认为，鬼臼毒素对神经细胞破坏很大，并可抑制呼吸中枢致人死亡，急救时采用1%～2%碳酸溶液或1：5 000高锰酸钾液洗胃，静脉输注维生素B1，维生素B12，神经细胞活化药、能量合剂、兴奋药等均可。考虑到中毒性神经损害也是脱髓鞘的病理改变，首次采用激素冲击疗法，取得较理想效果［5］。两例病例中均系口服江边一碗水超量所致，表明江边一碗水的常用量与中毒量很接近，中毒轻则导致身体残疾，重则危及生命。该药为鄂西北珍稀药用植物，民间用其治疗腰腿痛较普遍。由于该药毒性较大，提醒患者切勿滥服或随意加量服用。
