患儿1岁6个月,病史10个月,以多次发热抽搐及多次无热抽搐为主要表现,有两种发作形式,一种表现为双眼凝视、四肢强直抖动、呼之不应,持续4~5 min缓解;另一种表现为双眼上翻、左上肢屈曲抖动、呼之不应,持续十余秒缓解,缓解后无头痛、呕吐及精神萎靡等症状,无愣神、全身抖一下等其他发作形式,发作间期一般状况好,智力运动发育无落后及倒退。入院查头颅磁共振示左侧海马硬化,行视频脑电图监测左侧顶、枕部可见尖波、棘慢波发放,故诊断为全面性强直阵挛发作伴热性惊厥。

全面性强直阵挛发作首选丙戊酸、拉莫三嗪、卡马西平、奥卡西平、左乙拉西坦及苯巴比妥。左乙拉西坦片剂的说明书指出可用于成人及4岁以上儿童癫痫发作的治疗,但左乙拉西坦口服溶液的说明书指出可用于成人及1个月以上儿童癫痫发作的辅助治疗,因我院没有左乙拉西坦口服溶液,因此给予该患儿口服左乙拉西坦片基本合理。问题在于左乙拉西坦用于6个月~4岁的儿童,起始剂量为一次10 mg·kg^-1,q12h;该患儿17 kg,起始剂量可为0.17 g(170 mg),q12h,考虑到患儿的耐受问题,医嘱起始剂量0.062 5 g,q12h。

对于此类小剂量应用的药物,临床大多采用直接掰片粗略分割的方法,而对于剂量过小而无法人工分割的药物,则采取将药片均匀溶于水后,取所需量的药液给予患儿口服。采取以上两种方法,一方面不溶性药物使用极小剂量时,剂量准确性无法保证;另一方面,即使为可溶性药物,其溶液的稳定性也会对溶解后的药效产生影响。由此可以看出,临床对于儿童使用成人剂型时的剂量分割不能单纯考虑药品是否能溶解,还应该注意溶解或分割后的药物成分是否被破坏,药效是否保持稳定。

该患儿使用左乙拉西坦片剂,虽极易溶于水,但因其分子式中含有酰胺键,在碱性条件下容易水解。由于本品溶液pH值为5~8,一般溶解条件下可保证性质稳定^[7],因此左乙拉西坦分剂量时可以采用制成溶液或掰片和研磨成粉后分割剂量的方法。

片剂包衣主要目的为避光、防潮、隔绝空气,以提高药物稳定性;同时包衣可以遮盖药物的不良气味,以提高患者服药依从性。左乙拉西坦为薄膜包衣片,虽然分割剂量时,不可避免的会破坏原包装及药片保护层,但由于该药在一般溶解条件下性质稳定^[7],故对于左乙拉西坦用水溶解分剂量的方法可行。如果患儿因味苦不宜接受,可以将药物加在食物或添加白糖等矫味剂喂食。

儿科临床常用抗癫痫药物主要包括苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、奥卡西平、托吡酯、丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪及氯硝西泮。根据《新编药物学》(第17版)和《马丁代尔药物大典》提供药物水溶性及稳定性的数据,对于这些常用抗癫痫药物水溶性及稳定性做出总结与分析^[8-10],见表1。

根据表1分析可得:苯妥英钠虽易溶于水,但因溶液性质不稳定不可溶于水后分割剂量。左乙拉西坦因含有酰胺键,在碱性条件下稳定性差,而一般情况下左乙拉西坦溶液pH值为5~8,可保证溶液稳定性,故可溶于水后分取剂量。丙戊酸钠与托吡酯水溶性好,且水溶液稳定性较好,故剂量较小时可选择溶于水后分取剂量;苯巴比妥、卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪及氯硝西泮不溶于水,故临床只能选择切片或研磨的方法分割剂量;奥卡西平、丙戊酸钠及左乙拉西坦市场上有口服液制剂,剂量不易分割时,可选用口服液剂型。

另有研究表明^[11],刀片分割及研磨分剂量在室温条件下,药品有效成分含量无明显变化,但溶出行为发生改变,溶出度大小为:研磨分剂量>刀片分割>整片服用。因此临床选择两种方法分割剂量时,要考虑到药品有效成分溶出加快从而造成的药物快速吸收现象。

奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯及丙戊酸钠为薄膜包衣剂型,临床采用切分或研磨分割剂量时,应注意是否保证剩余药片稳定性及药品不良气味对患儿依从性的影响,在保证剩余药品保存稳定性的前提下使用药物,否则分割后产生的有效成分下降会导致患儿的治疗效果降低,不能达到临床期望的疗效。

临床中应用上述抗癫痫药物时,可根据上表选择合适的分剂量的方法,对于溶解度高、溶液稳定性好的药物,可选择将药物溶解于水中后取所需量给予儿童口服,可保证有效成分不受影响,疗效稳定;对于难溶于水的药物,1/2或1/4片时,可选择直接掰片使用,或选择使用分药器进行准确的剂量分割,保证使用剂量符合所需;对于使用更小剂量的患者,尽可能选择有口服溶液制剂的抗癫痫药;若使用药物无口服溶液剂型,可以选择将药片研磨后与适量淀粉充分混合均匀,精确称取所需的质量,剩余的药粉与淀粉的混合物可分装保存,方便下次使用,同时也避免了药片的浪费。