患者,女,57岁。因“发现左乳肿物2个月,穿刺示癌2 d”入院,既往体健,已绝经,有头孢菌素类抗菌药物过敏史,具体不详,无食物过敏史。美国东部肿瘤协作组(eastern cooperative oncology group,ECOG)制订的活动状态评分0分,体表面积1.46 m²。患者于2个月前无意中发现左乳肿块,无局部疼痛,无溢液,无发热,无呕吐。2015年12月3日我院门诊行彩超示左侧乳腺低回声团,左锁骨上多发淋巴结增加,考虑乳腺癌转移癌?胸腹部CT、骨扫描排除远处转移。2015年12月7日行左乳肿物及左腋窝淋巴结穿刺术,术后病理报告左乳腺浸润性癌,左腋窝浸润性癌,免疫组化提示:雌激素受体(estrogen receptor,ER)约90%中等阳性,孕激素受体(progesterone receptor,PR)约30%中等阳性,人表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor 2,HER-2)(+),Ki-67 约20%(+)。以“左乳乳腺癌”收入院,临床考虑患者乳房肿块及腋窝淋巴结转移灶体积较大,且伴有锁骨上淋巴结转移,目前手术治疗效果不佳。

入院体检:体温36.6 ℃;脉搏88次·min^-1;呼吸率20次·min^-1;血压150/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。胸部CT、心电图、血常规、血生化检查各项指标均未见明显异常。诊断左乳腺癌明确,于2015年12月19日予第1周期EC序贯T方案新辅助化疗,本次具体方案: 表柔比星135 mg,第1天;环磷酰胺750 mg,第1天。并辅以帕洛诺司琼止吐、右丙亚胺保护心肌细胞、地塞米松抗过敏预处理等。

患者于2015年12月19日8∶30开始静脉滴注给药,先后给予右丙亚胺、环磷酰胺、地塞米松、帕洛诺司琼注射液,于10∶35分开始使用表柔比星注射液[辉瑞制药(无锡)有限公司,批号:L83946]135 mg加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注,输注约15 min开始出现恶心、呕吐,呕吐物为大量胃内容物,继而出现全身发绀,考虑变态反应,立即停用表柔比星组液体,给予吸氧,静脉推注肾上腺素注射液1 mg、地塞米松注射液10 mg。血压、血氧饱和度均无法检测,心率131次·min^-1,呼吸率30次·min^-1,再次给予地塞米松10 mg静脉注射,多巴胺200 mg加入溶媒50 mL,按20 mL·h^-1静脉泵入,同时给予吸痰,去枕平卧,患者全身发绀缓解,意识模糊,呈嗜睡状态,双侧瞳孔等大等圆,急查血常规、电解质、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)全套,血气分析结果:凝血因子Ⅰ4.61 g·L^-1↑、D-二聚体 6.59 μg·mL^-1↑、纤维蛋白(原)降解物 30.32 μg·mL^-1↑,血气分析:酸碱度7.10 ↓、氧分压4.3757 kPa↓、总二氧化碳13.40 mmol·L^-1 ↓、肺泡-动脉氧分压差9.429 7 kPa↑、使50%血红蛋白氧化所需氧分压3.378 2 kPa↓,血常规结果:中性粒细胞百分率29.2% ↓、淋巴细胞百分率 68.1% ↑、单核细胞百分率2.5% ↓、嗜酸性粒细胞百分率 0.2% ↓、血小板计数 365 10⁹·L^-1↑。11:30监测患者生命体征,心率123次·min^-1,呼吸率28次·min^-1,血氧饱和度99%(面罩吸氧),血压仍无法监测,继续给予地塞米松、肾上腺素、多巴胺、碳酸氢钠及大量平衡盐补液处理,当天13∶25患者恢复意识,心率100次·min^-1,呼吸率20次·min^-1,血压80/60 mmHg,体温36.1 ℃。虽然经过抢救治疗后患者目前神志清楚,但血压仍需要小剂量去甲肾上腺素维持,故转重症医学科(ICU)加强监护治疗,查心肌酶学指标结果:天冬氨酸氨基转移酶 44 U·L^-1、乳酸脱氢酶 348 U·L^-1、α-羟基丁酸脱氢酶 244.5 U·L^-1、肌酸激酶 190 U·L^-1、肌酸激酶同工酶 44.3 U·L^-1及肌钙蛋白0.116 μg·L^-1均升高,心电图演变,考虑上述变化为休克后心肌损伤导致。2015年12月22日患者稳定后由ICU转回乳腺外科,并将乳腺癌治疗方案更改为来曲唑片行内分泌治疗。最终该患者于2016年1月7日好转出院。

该例患者本次化疗方案中含有环磷酰胺和表柔比星二药,两者单用或者联合用药引起变态反应文献报道均较少,国内外自2000年至今有2例表柔比星和1例环磷酰胺致过敏性休克的案例报告^[1-3],其中过敏性休克均为用药5 min后出现,本例不良反应发生时间是在环磷酰胺用药结束约1 h,开始输注表柔比星15 min后,表柔比星用药及反应发生时间顺序合理,虽然环磷酰胺也是可疑药物之一,相对来说,表柔比星的时间相关性更大。本例患者在应用该药前更换避光输液管,使用溶媒、剂量、给药浓度、滴速均符合药品说明书和相关规定,故可排除操作不当等人为因素造成的影响。值得注意的是,该制剂采用乳糖、对羟基苯甲酸甲酯作为辅料,辅料也是引起严重不良反应的可能因素之一^[4]。患者的个体差异也是不能忽视的一个重要因素,不同的个体在遗传新陈代谢和后天因素等方面存在各种差异,因此对药物的敏感性也有差异。