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美国《化学文摘》《国际药学文摘》
《乌利希期刊指南》
WHO《西太平洋地区医学索引》来源期刊
日本科学技术振兴机构数据库（JST）
第七届湖北十大名刊提名奖
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, 夏苏红
患者,男,63岁,因“全身红斑、瘙痒1年,水疱、糜烂、结痂50 d”于2013年1月2日入院。1年前,患者躯干、四肢出现红斑伴明显瘙痒,影响夜间休息,多次就诊按“湿疹”给予“依巴斯汀”等对症治疗后,病情改善不明显。50 d前瘙痒加重,面颈、躯干、四肢出现散在水疱,部分水疱破裂形成糜烂伴结痂。发病以来,无口腔糜烂,无面部红斑及脱发,无特殊药物及化学物质接触史。既往身体健康,26岁结婚,育有1子1女,有青霉素过敏史,表现为注射部位皮肤红肿伴瘙痒,否认家族遗传病史。
体检:神志清楚,心、肺、腹体检未见异常。面颈部、躯干、四肢散在黄豆至鸽蛋大小的水疱,疱液清亮,部分疱壁紧张,尼氏征(-),腹部、四肢可见大小不一、形状不规则的糜烂面,伴少量渗液或覆薄层痂皮,无炎性分泌物。实验室检查,血常规:红细胞3.09×1012·L-1,血红蛋白100 g·L-1;高敏感C反应蛋白:136 mg·L-1;丙氨酸氨基转移酶(ALT)56 U·L-1(正常参考值0~40 U·L-1),天冬氨酸氨基转移酶 (AST)33 U·L-1(正常参考值0~40 U·L-1),谷氨酰氨转移酶(GGT)108 U·L-1(正常参考值0~50 U·L-1),总蛋白54.5 g·L-1,白蛋白22 g·L-1,白球比 0.68;皮肤组织病理检查:表皮水肿,可见表皮下裂隙,真皮浅层血管周围淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润;直接免疫荧光:IgG 1:40,基底膜带线状沉积;腹部B超:脂肪肝浸润。尿常规、大便常规、肝炎标志物、心电图、胸部X线片正常。诊断:大疱性类天疱疮。入院当日即给予静脉滴注甲泼尼龙(80 mg·d-1)、泮托拉唑钠注射液(扬子江药业集团有限公司,批号不详,规格:每支40 mg)40 mg,qd,口服琥珀酸亚铁(100 mg,bid)、氯化钾缓释片(0.5 g,tid)、碳酸钙D3(0.6 g,qd),皮损处先用1:8 000高锰酸钾溶液清洗,后用凡士林油纱敷贴保护创面预防感染。治疗后,患者瘙痒明显减轻,新发水疱逐渐减少,糜烂面干燥结痂,饮食、大小便正常。2013年1月6日(即入院治疗4 d)复查ALT 133 U·L-1,AST 70 U·L-1,GGT 108 U·L-1,总蛋白51.7 g·L-1,白蛋白22.3 g·L-1,白球比 0.76;尿常规、大便常规正常。继续使用甲泼尼龙治疗,停用琥珀酸亚铁、氯化钾、碳酸钙D3,并加强保肝治疗,给予还原型谷胱甘肽(1.8 g,qd)、复方甘草酸苷(200 mg,qd)静脉滴注治疗。2013年1月11日(即入院治疗9 d),复查ALT 230 U·L-1,AST 120 U·L-1,GGT 176 U·L-1,白蛋白24.6 g·L-1,白球比 0.54,遂停用泮托拉唑,改为西咪替丁(0.4 g,bid)治疗,其余治疗不变,继续治疗3 d后复查生化综合:ALT 72 U·L-1,AST 75 U·L-1,GGT 140 U·L-1,白蛋白30.4 g·L-1,白球比 0.91。皮损进一步改善后,甲泼尼龙逐渐减量,继续治疗2周后复查生化综合:ALT 59 U·L-1,AST 28 U·L-1,GGT 87 U·L-1,停用保肝药物,继续治疗原发病,并给予琥珀酸亚铁、氯化钾、碳酸钙D3,定期复查生化等指标,均未见异常。
2014年12月5日因病情反复,将甲泼尼龙加量,并使用泮托拉唑,9 d后复查ALT 136 U·L-1,AST 53 U·L-1,GGT 38 U·L-1,停用泮托拉唑,加强保肝治疗20 d后,上述指标逐渐恢复正常,截至2016年5月,患者甲泼尼龙减量至4 mg,qd,每1~2个月门诊复诊,病情稳定,相关实验室检查未见异常。
泮托拉唑的不良反应发生率约6.25%[1],多数患者反应轻微,表现为恶心、腹泻、腹痛、头晕、嗜睡、头痛、皮疹、瘙痒、面部水肿、多汗等[2],偶有患者出现过敏性休克、剥脱性皮炎、药物性肝炎等[3]。本例泮托拉唑引起转氨酶升高的患者原发病为大疱性类天疱疮,使用了较大剂量的糖皮质激素治疗,以泮托拉唑预防大剂量激素引起上消化道溃疡,静脉滴注泮托拉唑4 d后,患者转氨酶明显升高,原发病有所好转,由原发病或应激状态导致转氨酶升高的可能性较小,药物所致可能性较大,泮托拉唑未予停用。在停用部分药物,泮托拉唑未予停用,给予护肝对症治疗后,患者肝酶仍继续升高,判断泮托拉唑是造成肝功能异常的原因,将泮托拉唑替换为西咪替丁,并给予对症治疗后肝功能逐渐正常。约2年后,患者再次使用泮托拉唑,转氨酶随即升高,停用泮托拉唑后肝功能恢复正常,该患者使用泮托拉唑与肝酶异常的发生有合理的时间关系,且表现为再激发阳性,故考虑该患者的不良反应是由泮托拉唑所致。
文献报道泮托拉唑引起的严重不良反应与患者免疫状态、体质等因素相关[4]。本例患者原发病为自身免疫相关性疾病,说明患者免疫功能处于异常状态,另外,该患者为老年人,治疗过程中同时使用多种药物,且有脂肪肝病史,这些因素可能导致患者对泮托拉唑的代谢能力比一般患者有所降低,所以出现肝酶升高的不良反应。为了更好使用泮托拉唑,尽量避免不良反应(尤其是严重不良反应)的出现,结合文献报道[1],建议:①使用该药前充分了解患者的一般状况,严格把握用药适应证;②正确选择给药剂量,避免与其他药物合用,注意配伍禁忌;③用药后注意生命体征、系统体检和复查相关指标。
泮托拉唑引起急性肝损伤并不多见[5],在临床用药过程中应警惕,及时发现并采取相应措施,避免产生严重后果。
The authors have declared that no competing interests exist.
