高原地区的低氧环境对手术麻醉后患者极为不利,由于低氧环境、年龄、病情、手术创伤、麻醉等因素的影响,手术后发生低氧血症的概率明显高于平原地区 [1]。手术后疼痛、创伤等可引起一系列的应激反应,导致低氧及肺损伤、肺炎的发生,这在高寒低氧的高原地区尤为明显。良好的手术后镇痛不仅提高患者的舒适度,还可减轻疼痛引起的应激反应,保护患者的免疫功能[2]。帕瑞昔布钠为环氧化酶-2抑制药,通过抑制前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)的生成发挥镇痛作用,具有良好的手术后镇痛效果,而且安全性较好,这在平原地区已有大量的研究报道,但在高原地区的安全性却鲜有报道,本研究拟探讨帕瑞昔布钠在高原地区对开腹手术后镇痛中有效性及安全性。
选择青海省海晏县人民医院(平均海拔3 010 m,笔者在青海省人民医院工作时的帮扶医院)2013年5月—2014年6月接受择期行开腹胆囊切除术患者60例,年龄30~64岁,体质量48~81 kg;所有入选病例符合以下标准:①美国麻醉医师协会(American Society of Ansthesiologists,ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级;②接受连续硬膜外麻醉(无椎管内麻醉禁忌证),并排除术中麻醉效果不良者;③使用患者自控硬膜外镇痛泵。排除标准:伴有严重高血压、糖尿病、严重电解质紊乱、精神和认知异常、过度紧张、吸烟酗酒史、精神疾病、对试验药物有明确的过敏史及不同意使用该药物的患者。按随机数字量表法分为帕瑞昔布钠组(P组)和对照组(C组)各30例,年龄分别为(40.53±9.04),(42.77±12.12)岁;体质量分别为(61.05±10.66),(63.70±10.79) kg,均差异无统计学意义(均
患者入手术室后常规面罩吸氧(2 L·min-1),连接多功能监护仪,监测心电图(ECG)、收缩压/舒张压(SBP/DBP)、心率(HR)、氧饱和度(SpO2),开放外周静脉通道,输注6%羟乙基淀粉500 mL,术中以林格液维持。侧卧位取T7-8间隙行硬膜外穿刺,向头向置管4 cm,给予2%利多卡因3 mL的试验剂量,5 min后确认无脊麻征及误入血管,硬膜外注射2%利多卡因5 mL及1%罗哌卡因5 mL,15 min后如患者视觉模拟(VAS)评分>3分则被排除本研究。麻醉平面维持在T4~T6水平。P组在手术开始前、手术结束后分别给予注射用帕瑞昔布钠(商品名:特耐,规格:每瓶40 mg,辉瑞制药有限公司,批准文号:国药准字J20130044)40 mg,用0.9%氯化钠注射液稀释到5 mL静脉推注;C组手术开始前、手术结束以后给予0.9%氯化钠溶液5 mL静脉推注;手术后接患者自控硬膜外镇痛泵(0.2%罗哌卡因+0.5%舒芬太尼),送至病房后,均给予鼻导管吸氧2 L ·min-1。
分别于手术开始前10 min(t0)、手术结束即刻(t1)、手术结束后24 h(t2)抽取静脉血,检测促肾上腺皮质激素(adrenocorticotrophic hormone,ACTH)、PGE2;记录手术后4,8,12,24,36,48 h的Ramsay镇静评分、 静止VAS评分、SpO2及记录手术后排气时间。Ramsay镇静评分标准,1分:烦躁不安;2分:清醒,安静合作;3分:嗜睡,对指令反应敏捷;4分:浅睡眠状态,可迅速唤醒;5分:入睡,对呼叫反应迟钝;6分:深睡,对呼叫无反应。VAS评分:0,无痛;1~3,轻度疼痛,患者能忍受;4~6,中度疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7~10,重度疼痛,难以忍受。
采用SPSS 17.0版统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(
两组患者各时点Ramsay评分及SpO2差异无统计学意义。P组4,8,12、24 hVAS评分明显低于C组(
两组患者术后各时点Ramsay评分、VAS评分、SpO2的比较 Comparison of postoperative Ramsay scores,VAS scores and SpO2 between two groups of patients at different time points Compared with group C,*1 与C组比较,*1
组别与时间
Ramsay评分
VAS评分
SpO2
C组
4 h
2.53±0.68
1.41±0.38
94.73±5.27
8 h
2.50±2.63
1.88±0.73
95.23±4.77
12 h
2.77±0.77
1.46±0.55
96.20±6.20
24 h
2.33±0.61
1.42±0.57
96.13±6.13
48 h
2.57±0.73
2.33±0.73
95.10±4.90
72 h
2.50±0.51
3.45±0.86
94.80±5.20
P组
4 h
2.63±0.72
1.20±0.48*1
96.07±6.07
8 h
2.53±0.51
1.63±0.72*1
95.87±4.87
12 h
2.63±0.76
1.30±0.47*1
95.00±5.00
24 h
2.53±0.63
1.20±0.48*1
95.17±5.17
48 h
2.43±0.63
2.17±0.97
96.27±6.27
72 h
2.40±0.50
3.27±1.01
95.90±5.90
C组手术后即刻和手术后24 h ACTH均高于P组(均
手术后排气时间两组集中在48~72 h,两组比较差异无统计学意义,见表3。
两组患者排气时间比较 Comparison of postoperative flatus time between two groups of patients 例
组别
例数
手术后24 h
手术后48 h
手术后72 h
手术后>72 h
例
%
例
%
例
%
例
%
C组
30
8
26.7
10
33.3
10
33.3
2
6.7
P组
30
5
16.7
11
36.7
14
46.7
0
0.0
高原是指海拔超过3 000 m的地区,空气稀薄(海拔3 000 m处大气压约为70.49 kPa,平原地区约为101.08 kPa),肺泡含氧量少(肺泡氧分压为8.246 kPa,而平原地区为13.965 kPa),每立方米空气中含氧量仅为平原地区的62.0%~65.4%[3],动脉SpO2约90%[1]。手术、疼痛、创伤及紧张情绪等,使机体的耗氧量急剧增加,引起患者动脉SpO2下降,而且手术后疼痛易并发肺部感染及肺不张,加重低氧血症,还会引起全身的应激反应,故在高原地区采取安全有效的手术后镇痛尤为重要。本研究结果显示,在海拔3 000 m的高原地区使用帕瑞昔布钠后,Ramsay镇静评分、SpO2无明显降低,提示帕瑞昔布钠在高原地区具有良好的安全性。
帕瑞昔布钠为非甾体抗炎药(NSAID),能够抑制环氧化酶-2酶活性,而环氧化酶-2酶是花生四烯酸代谢产生 PGE2 的关键酶,故NSAID可抑制 PGE2 的合成、减少PGE2介导的机体的免疫抑制。静脉注射帕瑞昔布钠后 7~13 min出现可感知的镇痛作用,23~39 min产生具有临床意义的镇痛,2 h 内达到最大效果,镇痛作用可维持 6~12 h[4] 。国内外大量研究显示[5,6,7,8],连续多天应用帕瑞昔布钠能够明显改善患者疼痛评分,无明显不良反应,安全性良好。PGE2是重要的免疫调节因子,正常人的免疫系统产生一定量的 PGE2,维持机体免疫的生理平衡[9]。研究表明帕瑞昔布钠通过降低中枢和外周PGE2水平抑制痛敏[10];减少中枢及外周前列腺素及其代谢产物的生成,有效阻断它们所引起的外周敏化及中枢敏化的发生,因此NSAID常作为超前镇痛药用于手术后镇痛,可获得满意的镇痛效果,同时又能减少手术后阿片药约 30%用量[2]。本研究结果显示,P组4,8,12,24 h的VAS评分较C组明显降低(
手术疼痛可引起全身的应激反应,而过度的应激不仅可导致代谢和内环境紊乱,还会引起免疫功能障碍,直接影响患者预后[11]。 应激时最基本的表现为一系列的神经-内分泌改变,其中占主导的是下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)的强烈兴奋,血清中皮质醇、ACTH的水平升高。机体对手术创伤的应激反应激活HPA产生炎症因子从而导致围术期的有害的生理反应,在行上腹部手术患者的血清中炎症细胞因子明显增加[12],本研究中P组手术后即刻、手术后24 h ACTH明显低于C组,证实使用帕瑞昔布钠能减轻胆囊切除手术后应激反应,可有效减少手术后应激性激素的释放,从而可以减轻手术创伤刺激及损伤程度。王琳等[8]研究表明帕瑞昔布钠能产生良好的超前镇痛效果,减少炎症因子的产生,降低应激激素的释放,有利于手术后恢复,本研究结果与之相符。
虽然NSAID能减少手术后 PGE2 的生成,减轻手术后炎症反应及细胞免疫的抑制。但NSAID不能控制大手术后剧烈疼痛,多作为阿片类药物的补充,减少阿片类药物的用量,减轻阿片类药的免疫抑制等不良反应,从而达到完善且舒适的镇痛效应 [2]。
本研究结果提示P组与C组镇静评分及手术后氧饱和度无明显差异,提示该药在高原地区用于手术后疼痛无过度镇静作用,且不会引起低氧,可以安全使用。但在48,72 h VAS 评分明显升高,因所使用的硬膜外镇痛泵在不使用自控的状况下可以使用48 h,即本研究中所使用的硬膜外镇痛泵最多可使用48 h,而手术后48 h以后患者活动量增加,此时患者感受到的疼痛必定会有所增加,故手术后48 h甚至72 h以后需给予更多的关注。
综上所述,高原地区开腹胆囊切除手术,采用硬膜外镇痛泵(0.5%舒芬太尼+0.2%罗哌卡因)复合帕瑞昔布钠的多模式镇痛方式,不仅可明显减轻患者手术后疼痛,降低应激激素的释放,保护患者的免疫功能,提高手术后镇痛质量,而且无过度镇静、低氧的发生,不良反应少,安全性高,有利于手术后恢复。但帕瑞昔布钠对伤口的愈合情况在高寒、低氧的高原地区有无影响,有待进一步研究。
The authors have declared that no competing interests exist.