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医药导报
医药导报, 2019, 38(5): 659-662
doi: 10.3870/j.issn.1004-0781.2019.05.028
多重耐药菌致颅内感染患者的药学监护
吴健标1,, 张春红2,
1.浙江省台州市天台县人民医院药剂科,台州 317200
2.温州医科大学附属第一医院药学部,温州 325000
通信作者 张春红(1976-),女,浙江湖州人,副主任药师,硕士,研究方向:抗感染临床药学。电话:0577-55579707,E-mail:603296124@qq.com。

作者简介 吴健标(1982-),男,浙江台州人,主管药师,学士,研究方向:抗感临床药学。ORCID:0000-0002-6609-6741。 电话:0576-83987024,E-mail:478136455@qq.com。
中图分类号: R978;R969.3     文献标识码: B     文章编号: 1004-0781(2019)05-0659-04
摘要:

目的 总结临床药师对多重耐药克雷伯杆菌引起的颅内感染患者的药学监护的经验。方法 临床药师直接参与患者的抗感染治疗,协助医生进行抗菌药选择,确定抗菌药剂量、给药途径等。包括初始治疗方案中加用磷霉素,病原学明确后改用替加环素联合复方磺胺甲唑治疗多重耐药的肺炎克雷伯杆菌,当疗效不佳时采用脑室引流管给药方法,同时监测不良反应。结果 医师采纳临床药师的建议,患者病情好转出院。结论 临床药师参与临床治疗过程,有助于开展临床合理用药,优化治疗方案,提高治疗效果。
关键词: 多重耐药 ; 肺炎克雷伯杆菌 ; 替加环素 ; 颅内感染 ; 药学监护

Abstract:

细菌性脑膜炎是神经外科术后的严重并发症之一,发生率0.2%~5.5%[1]。尽管有更多有效、强效的抗菌药物用于临床,但由于早期诊断困难及细菌耐药性的增加,迄今细菌性脑膜炎的死亡率仍然很高,为25%~30%[2]。笔者对1例神经外科开颅术后多重耐药肺炎克雷伯杆菌颅内感染的病例进行分析,探讨临床药师在治疗过程中发挥的积极作用。

1 病例资料
1.1 临床资料

患者,男,69岁,身高165 cm,体质量55 kg。既往身体健康,2015年10月25日因交通事故外伤致右侧颞枕叶血肿,于当地县级医院行开颅右颞枕叶脑内血肿清除+去骨瓣减压术,术前予以头孢呋辛(1.5 g,q12h)。术后持续神志昏迷、发热,术后第6天头部创口出现脓性液,先后予头孢他啶(2 g,q12h)、哌拉西林他唑巴坦(3.375 g,q8h)、万古霉素(1 g,q12h)、美罗培南(1 g,q8h)、氟康唑(0.2 g,qd)及甲泼尼龙、泮托拉唑、复方氯化钠注射液等治疗23 d,但感染控制不满意,于2015年11月17日转入温州医科大学附属第一医院治疗。

1.2 入院体检

体温38.2 ℃,血压161/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸34次·min-1,心率90次·min-1,神志昏迷,格拉斯哥(GCS)评分5分,右侧颞部创口敷料可见渗出液,骨窗压力较高,头部切口已拆线,一处可见脓性分泌物。两侧瞳孔不等大,左侧2.0 mm,右侧3.0 mm,对光反射灵敏,刺痛下见双上肢屈曲过伸,双下肢未见活动,双上肢水肿明显。尾骶部皮肤见散在小愈合创面,表皮红润。

1.3 辅助检查

当地医院实验室创口渗出液培养提示:肺炎克雷伯杆菌,血培养提示:表皮葡萄球菌,但均未见药敏结果与标本采集、报告时间。本院检查(2015年11月17日)降钙素原(PCT):0.819 ng·mL-1,2015年11月18日,C反应蛋白(CRP):76.2 mg·L-1,白细胞(WBC)10.1×109·L-1,中性粒细胞比率(N%):87.6%。肝功能及生化:丙氨酸氨基转移酶(ALT)66 U·L-1,天冬氨酸氨基转移酶(AST)61 U·L-1,白蛋白21.0 g·L-1,总蛋白56.9 g· L-1,直接胆红素5 μmol·L-1,总胆红素9 μmol·L-1,肌酐58 μmol·L-1,尿酸121 μmol·L-1,尿素氮8.7 mmol·L-1,葡萄糖9.4 mmol·L-1。CT检查(2015年11月17日):脑出血术后改变,右侧额部硬膜下积液。

1.4 入院诊断

①手术后切口感染;②颅内感染;③脑出血术后。

2 主要治疗经过与药学监护

入院后第2天转入重症监护室(ICU),临床药师参与会诊,根据外院微生物培养结果与相关治疗指南协助医生共同制定抗感染方案:美罗培南2.0 g,q8h+万古霉素1.0 g,q12h+磷霉素8 g,q12h,均静脉滴注。另外医生结合患者情况给予退热、镇静、肠内肠外营养、利尿、化痰及呼吸机支持治疗。当天WBC10.67×109·L-1,PCT 0.737 ng·mL-1,CRP 75.5 mg·L-1。脑脊液检查:色黄,混浊,潘氏试验阳性,WBC 4000·μL-1 ;分叶核百分率 92%,蛋白定量 5505 mg·L-1 ;葡萄糖<1.11 mmol·L-1 。治疗2 d后患者体温38.9 ℃,仍昏迷,WBC 10.17×109·L-1,脑脊液常规检查:黄色,浑浊,WBC 2760·μL-1,分叶核99%,蛋白定量3726 mg·L-1。转入ICU后第5天,脑脊液(2份)和创面渗液培养:均为多重耐药(MDR)肺炎克雷伯杆菌,复方磺胺甲··唑敏感(S),其余抗菌药均耐药(R),无中介(I),血培养阴性。停用万古霉素和磷霉素,改用替加环素50 mg q12h(首剂100 mg)静脉滴注+复方磺胺甲··唑片0.96 g,鼻饲,q12h。治疗2 d后体温降至正常,脑脊液常规检查:蛋白质3041 mg· L-1,WBC 790·μL-1。PCT 0.264 ng·mL-1。入院后第8天患者体温又升高,并伴有少量痰鸣音。痰培养:MDR肺炎克雷伯杆菌药敏同脑脊液标本。脑脊液生化:葡萄糖(脑脊液)<1.11 mmol·L-1;蛋白质2819 mg·L-1;WBC 640·μL-1。其间血培养多次均阴性,G试验、GM试验、T-SPOT、隐球菌荚膜多糖抗原检查均阴性,脑脊液培养仍为MDR肺炎克雷伯杆菌,药敏结果仍与之前相同。继续原方案治疗之后体温在37.4~38.2 ℃波动。至入院第16天,患者昏迷,体温渐升高至38.7 ℃,脑脊液检查:蛋白质2838 mg·L-1,WBC 1700·μL-1,考虑脑膜炎治疗效果不理想,告知家属病危,在知情同意情况下给予替加环素5 mL(50 mg/100 mL)脑室引流管内注射,剩余剂量95 mL静脉滴注,其余药物不变。治疗6 d后,患者体温下降至正常,脑脊液检查:WBC 200·μL-1,蛋白质2012 mg·L-1,血WBC 9.01×109·L-1,均较前好转。之后按此方案治疗,病情稳定,于入院第30天转至神经外科继续治疗,至第35天,脑脊液检查:WBC 13·μL-1,蛋白质797 mg·L-1;血液WBC 7.71×109·L-1,其间无再发热,生命体征稳定,脑脊液细菌培养多次均阴性。继续治疗15 d后,患者出院,进行康复治疗。

3 讨论
3.1 初始抗感染方案的选择

该患者发热,脑脊液蛋白、WBC均增加,葡萄糖下降,符合细菌性脑膜炎的表现,诊断为开颅术后继发的中枢神经系统感染。美国感染性疾病学会(IDSA)关于细菌性脑膜炎实践指南[3]推荐对于开颅术后继发的脑膜炎经验治疗方案为:万古霉素+头孢吡肟/头孢他啶/美罗培南。患者之前在外院创口渗液培养:肺炎克雷伯杆菌,血培养:表皮葡萄球菌。表皮葡萄球菌如果只有单瓶报告阳性,一般考虑污染可能性大。由于皮肤表面通常以革兰阳性菌更多见,另外根据脑脊病原学培养结果[4],院内获得性脑膜炎中,革兰阴性菌占64.2%,最常见的依次为不动杆菌,肺炎克雷伯杆菌,铜绿假单胞菌和阴沟杆菌,故考虑肺炎克雷伯杆菌为可能致病菌。近年来克雷伯杆菌属细菌的耐药性有了很大变化,监测数据[5]显示,2005—2014年国内耐碳青霉烯类克雷伯菌属(CRKP)分离率为9.4%,而2016年的数据[6]显示克雷伯属对厄他培南、亚胺培南、美罗培南的耐药率均超过10%,分别为11.7%,15.4%和17.9%。该院近两年CRKP的检出率为7%~10%。故根据卫生部2012年颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》,对于耐药率在30%以下的抗菌药品种,仍可作为经验用药,该患者可以经验使用碳青霉烯类。但医生与临床药师分析患者实际情况后认为该患者存在CRKP感染的风险。TEMKIN等[7]其研究显示CRKP感染的危险因素有:长期住院入住ICU,暴露于抗菌药物治疗,基础情况差,使用成人尿不湿,多种侵入性操作,如机械通气等。该患者自受伤到现在一直住院治疗已23 d;且一直入住于ICU;期间使用过头孢呋辛、头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、万古霉素等多种抗菌药物;病后一直昏迷状态,进食少,加上长时间发热消耗体质较差;目前留置脑室引流管、导尿管、气管插管。存在5个危险因素,故决定按CRKP方案治疗。目前推荐的CRKP治疗方案[8]有碳青霉烯类+多粘菌素;碳青霉烯类+替加环素;多粘菌素+替加环素;多粘菌素/替加环素/氨基苷类+磷霉素;多粘菌素+替加环素+碳青霉烯类等。磷霉素对CRKP的敏感率国外报道在90%以上[8],国内菌株敏感率约40%[9],文献[10,11,12]共报道257株CRKP耐药状况,磷霉素对其敏感性分别为16.7%,93.3%和35.14%,总体的敏感率为44.35%,故通常将磷霉素作为联合治疗的备选药物之一。PONTIKIS等[13]研究结果显示磷霉素治疗多重耐药或泛耐药革兰阴性菌感染时,采用静脉给药,中位数剂量24 g·d-1,中位数疗程14 d,有效率54.2%。因此医生与药师最终确定了以美罗培南2 g,q8h+万古霉素1 g,q12h+磷霉素8 g,q12h的治疗方案,监测体温,并进行CRP、PCT、肾功能、脑脊液检查。由于1 g磷霉素钠注射液含有钠0.32 g,故还需监测血清电解质等变化。

3.2 病原学明确后抗感染方案的调整

治疗3 d后患者脑脊液检查WBC和蛋白质下降,但患者体温仍然高,且呈昏迷状态。同时脑脊液培养结果为MDR肺炎克雷伯杆菌,只对复方磺胺甲··唑敏感,对亚胺培南的最低抑菌浓度(MIC)>16 mg·L-1,药师分析后建议医生改变治疗方案。碳青霉烯类联合用于治疗CRE时,必要条件是细菌对其对MIC≤8 mg·L-1时,另外还需要大剂量,并延长滴注时间2~3 h。对于菌株条件显然不符。同时,血培养阴性,感染菌已明确,停用对肺炎克雷伯杆菌无效的万古霉素,由于磷霉素药敏结果未知,但从3 d疗效看患者改善不明显,故也予以停用。临床药师查阅相关资料,发现替加环素是目前治疗耐碳青霉烯肺炎克雷伯杆菌较好药物之一,替加环素是新型的四环素类超广谱抗菌药,体外药敏显示替加环素对耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌的敏感率为100%,MIC50为0.5 μg·mL-1,MIC90为 2 μg · m L - 1 [ 14 ] 。徐安等[5]连续跟踪调查发现克雷伯属细菌对替加环素的敏感性保持在90%以上,但耐药性从原来的3.9%上升至2014年的5.4%,总体水平为4.6%。另外对于碳青霉烯耐药的克雷伯杆菌敏感率为76.9%,耐药率为16.8%,对克雷伯属中广泛耐药(XDR)株的敏感性为83.4%,耐药率为12.5%。故总体而言替加环素对耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯杆菌还保持较高的敏感性。但替加环素体内分布广,血药浓度低,且难以透过血-脑屏障,美国FDA未批准替加环素用于治疗血流感染和中枢神经系统感染。但由于国内没有多粘菌素,目前可供选择的药物不多,另外国外已用替加环素治疗多重耐药菌引起的中枢神经系统感染[15,16,17,18],故药师推荐医生选用替加环素作为基础治疗药物,另因复方磺胺甲··唑药敏显示也为敏感,且能通过血-脑屏障,故最终确定替加环素50 mg(首剂100 mg)q12h +复方磺胺甲··唑 2片,po,q12h的方案。两种药物都有肝功能损伤的可能性,故在观察疗效的同时,还要严密监测肝功能,复方磺胺甲··唑还可引起肾损伤、骨髓抑制,还需关注血常规、肾功能及其抗菌药物相关的腹泻等不良反应。

3.3 替加环素给药途径

替加环素+复方磺胺甲··唑治疗2 d后患者体温下降至正常,各项指标有所好转,但病情3 d后又迅速恶化加重。医生与临床药师分析可能原因有:院内感染的发生(如肺部感染、泌尿系感染、消化道感染等),辅助治疗不到位,护理因素(如呼吸机、各类插管护理),药物热,但也可能是因为病情好转后血脑屏障的功能部分恢复,药物透过量减少,引起病情反弹加重。经一系列检查排除后发现,患者院内感染证据不足,没有发现除中枢系统外其他部位感染的直接证据;各类导管插口处皮肤无红肿,引流液及尿液均清澈;护理工作也及时到位;每日液体量、营养基本足够;室内温度控制及保暖工作亦到位;药物热目前还不能排除。但该患者目前感染严重,不宜停药。故医生与药师讨论后认为目前发热原因最有可能是感染部位抗菌药浓度不足导致感染复发加重。RODVOLD等[19]对104例健康志愿者进行了100 mg单剂量替加环素体内分布试验,结果显示替加环素脑脊液中的AUC0-24 h与血液中的AUC0-24 h比值为0.11,而24 h后脑脊液药物浓度则为同期血药浓度的41%。而LENGERKE等[20]研究了一例屎肠球菌脑膜炎患者脑脊液替加环素的浓度,发现以50 mg 、q12h达稳态后,血清中浓度(0.036 6±0.001 4)mg·L-1与脑脊液中浓度(0.031 0±0.004 5)mg·L-1,两者差异无统计学意义(P>0.05)。虽然脑膜炎时脑脊液中血药浓度有所升高,但以50 mg(首剂100 mg)q12h达稳达态后平均稳态峰浓度通常在1 mg·L-1以下,约0.87 mg·L-1[9],故对于MIC较高的细菌该浓度可能还显得不足。相关指导原则[21]指出,当全身给药后在感染部位难以达到有效治疗时加用局部给药作为辅助治疗(如中枢感染)。临床药师分析此时可采取的方案有增加剂量,但会面临不良反应增加的风险,另外细菌MIC值未知,用量调整不能确定。再者患者病程相对较长,治疗已经有所延误,如果此时不采取有效措施可能会失去挽回生命的机会。临床药师查阅文献发现,1例替加环素椎管内给药成功治疗伊丽沙白菌引起的颅内感染[22],与医生综合商议后,告知患者家属情况,在取得知情同意后采用替加环素脑室内给药治疗的方案。替加环素溶液5 mL(50 mg/100 mL)从脑室引流管注射(缓慢反复抽注共30 min,然后夹闭1 h再放开),剩余药物静脉滴注。药师估算,成人正常脑脊液量为90~150 mL[23],以150 mL计算此时替加环素的脑脊液浓度可达16.1 μg·mL-1,远高于替加环素对肺炎克雷伯杆菌MIC90(2.0 mg·L-1),同时严密监测患者呼吸、心率、血氧饱和度、肝肾功能、症状体征及药物不良反应。在整个治疗过程中并未发生不良事件,最终患者顺利出院。

中枢神经系统感染是严重疾病,由于病原学早期诊断困难以及细菌耐药性的增加,给临床治疗带来很大困难。本例患者是多重耐药菌感染,在治疗上更加棘手,最终采用脑室内局部给药的方法才得成功。但在治疗过程中也有不足之处:如未测定替加环素对该菌株的MIC及替加环素在血液和脑脊液中的浓度,未良好控制替加环素的疗程。

The authors have declared that no competing interests exist.
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目的了解国内不同地区15所教学医院2011年临床分离自脑脊液及其他无菌体液（胸水、腹水、胆汁等）的细菌分布和对抗菌药物的耐药性。方法2011年共收集临床无菌体液分离的3991株非重复的细菌，采用纸片扩散法进行药敏试验，结果按CLSI2010年版标准判读，采用WHONET5．4软件进行数据分析。结果3991株非重复的细菌中，革兰阴性菌2358株，占59．1％；革兰阳性菌1633株，占40．9％。脑脊液中最常见的的细菌分别为：凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌和铜绿假单胞菌。其他无菌体液中最常见的细菌依次为：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、CNS、屎肠球菌和粪肠球菌。脑脊液标本中MRSA和MRCNS的检出率分别为57．1％和69．4％。其他无菌体液标本中MRSA和MRCNS的检出率分别为65．9％和75．8％。未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌。脑脊液标本中未发现对万古霉素耐药的肠球菌属细菌，在其他无菌体液中分离出6株耐万古霉素屎肠球菌和1株耐利奈唑胺屎肠球菌。脑脊液标本中产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为33．3％和41．9％，其他无菌体液标本中产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为49．4％和35．7％。脑脊液标本中泛耐药鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌的检出率分别为22．8％、9．3％和7．7％。其他无菌体液标本中泛耐药鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌的检出率分别为22．9％、2．8％、1．0％和0．5％。结论脑脊液和其他无菌体液中主要病原菌是CNS、大肠埃希菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。应防范泛耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对临床治疗造成严重威胁。
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目的了解2005—2014年CHINET细菌耐药性监测网所属19所医院临床分离克雷伯菌属细菌的分布及耐药性变迁情况。方法采用纸片扩散法或自动化仪器法对临床分离株作药物敏感性试验,并按CLSI 2014年版标准判断药敏试验结果。结果 2005—2014年共收集19所医院临床分离的肺炎克雷伯菌56 281株、产酸克雷伯菌4 779株、肺炎克雷伯菌臭鼻亚种300株及其他克雷伯菌属细菌46株。其中89.0%菌株(54 664/61 406)分离自住院患者。60.0%菌株(36 835/61 406)分离自呼吸道。成人来源的克雷伯菌属占83.3%(51 158/61 406),儿童(0~17岁)占16.7%(10 248/61 406)。10年间,克雷伯菌属细菌的检出率呈逐年上升趋势:2005年为10.1%,2014年为14.3%。药敏试验结果显示,10年里克雷伯菌属对碳青霉烯类药物耐药率呈上升趋势,对亚胺培南和美罗培南耐药率分别从2.9%上升到10.5%和2.8%上升到13.4%。产ESBL肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌检出率从39.0%下降到30.1%。细菌对阿米卡星、环丙沙星、头孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦和头孢哌酮-舒巴坦耐药率呈下降趋势,对头孢噻肟耐药率波动幅度较小,维持在49.5%左右。共检出碳青霉烯类耐药菌5 796株,其中肺炎克雷伯菌5 492株,产酸克雷伯菌280株。分离出广泛耐药菌共4 740株,其中肺炎克雷伯菌4 520株,产酸克雷伯菌202株。碳青霉烯类耐药株对绝大多数其他测试的抗菌药物耐药率均在60%以上,对替加环素、阿米卡星、甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率分别为16.8%、54.4%、55.1%。结论临床分离克雷伯菌属细菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率10年间呈较大幅度增加,对其他常用抗菌药物耐药率较为平稳。
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目的了解国内主要地区临床分离菌对常用抗菌药物的敏感性和耐药性。方法对国内主要地区30所教学医院(26所综合性医院、4所儿童医院)临床分离菌采用纸片扩散法或自动化仪器法按统一方案进行抗菌药物敏感性试验。按CLSI 2016版判断结果。结果收集2016年1-12月上述医院临床分离菌共153 059株,其中革兰阳性菌43 462株,占28.4%,革兰阴性菌109 597株,占71.6%。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株的平均检出率分别为38.4%和77.6%。甲氧西林耐药株(MRSA和MRCNS)对绝大多数测试药的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株(MSSA和MSCNS)。MRSA中有92.3%菌株对甲氧苄啶-磺胺甲唑敏感;MRCNS中有86.5%菌株对利福平敏感;未发现万古霉素和替考拉宁耐药菌株。肠球菌属中粪肠球菌对多数测试抗菌药物(氯霉素除外)的耐药率均显著低于屎肠球菌,两者中均有少数万古霉素耐药株,经表型或基因型检测结果显示主要为Van A型、Van B型或Van M型耐药。儿童肺炎链球菌非脑膜炎分离株中青霉素敏感和中介(PSSP和PISP)株所占比例较2015年有所上升,青霉素耐药(PRSP)株的检出率有所下降;成人分离株中PISP和PRSP均有所下降。大肠埃希菌、克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)和奇异变形杆菌中产ESBL率分别平均为45.2%、25.2%和16.5%,产ESBL株对测试药物的耐药率均比非产ESBL株高。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感,多数菌属的耐药率低于10%。不动杆菌属(鲍曼不动杆菌占90.6%)对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为68.6%和71.4%。与2015年耐药率数据相比,铜绿假单胞菌中广泛耐药株的检出率有所上升。结论临床分离菌对常用抗菌药物的耐药率仍呈增长趋势,应加强医院感染防控措施和抗菌药物临床应用管理措施,继续做好细菌耐药性监测工作。
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Between June 2009 and December 2013, 4105 patients were screened for carbapenem-resistantKlebsiella pneumoniae(CR-Kp) colonization in a tertiary care university hospital. The antimicrobial susceptibility and resistance determinants of 279 (6.8%) CR-Kp isolates from single patients were investigated. Additional analysis was performed to evaluate the characteristics and various risk factors for infection in patients with colonization. Of the 279 isolates, 270 harboured OXA-48-like enzymes, and a single isolate harboured IMP-type carbapenemase. A high proportion of isolates were susceptible to carbapenems except ertapenem. All isolates were susceptible to amikacin and most (94%) were susceptible to colistin and fosfomycin. There was consistent high-level resistance for all isolates to temocillin, piperacillin-tazobactam, amoxicillin-clavulanate and ticarcillin-clavulanate. When colonized and infected patients were compared, only prior carbapenem administration (P= 0.003), was found to be significantly associated with patients with CR-Kp infection.
DOI:10.1016/j.diagmicrobio.2016.05.012      PMID:27306118      URL    
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[9] 国家卫计委合理用药专家委员会.耐药革兰阴性菌感染诊疗手册[M].北京:人民卫生出版社,2015:56,84-85.
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[10] 戴尔宽,史玮,炀刘,等.108株耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌的临床分布与耐药基因研究[J].中国抗生素杂志,2017,42(3):218-224.
目的了解仁济医院耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌株（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）的临床分布与耐药基因型。方法收集2013年1月-2015年7月仁济医院临床分离108株CRKP，进行K-B纸片法检测18种抗菌药物敏感性、超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）初筛及表型确证试验、聚合酶链反应检测ESBLs、碳青霉烯酶、质粒介导的AmpC酶与喹诺酮耐药基因。结果108株CRKP对复方磺胺耐药率最低（32．4％），其次为磷霉素、庆大霉素和阿米卡星（82．4％、95．4％和97．2％）。科室分布前3位为神经外科、外科ICU和普外科。ESBLs基因中CTX-M-9，SHV和TEM酶基因阳性率为96.3％、85．2％和75．9％。108株CRKP均检测出KPC-2基因。而金属酶基因仅1株检测出IMP-1。喹诺酮耐药基因中qnrB用基因检出率达91．7％（99／108）。AmpC酶中只检测出DHA基因，阳性率13．9％（15／108）。结论我院临床分离CRKP携带多种耐药基因，对数10种临床常用抗菌药物同时耐药，应加强对该类菌株的监控，控制其在院内的传播流行。
DOI:10.3969/j.issn.1001-8689.2017.03.010      URL    
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[11] 何雨峰,李宁侠,孟博,等.耐碳青酶烯类肺炎克雷伯菌分布特征及耐药性的临床分析[J].山西医药杂志,2017,46(10):1147-1150.
目的 分析耐碳青酶烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)的分布特征及耐药性,了解CRKP感染患者的预后情况.方法 对2013年1月至2015年12月在本院住院治疗期间发生肺炎克雷伯菌感染的115例患者进行细菌培养、鉴定及药物敏感性试验;根据药敏试验结果将115例患者分为CRKP组(53例)和非CRKP组(62例),分析2组患者的预后情况.结果 ①115例患者共检出肺炎克雷伯菌164株,痰液中48株(29.3%),血液中37株(22.6%),引流液中26株(15.9%),脓液中22株(13.4%),胆汁中15株(9.1%),尿液中9株(5.5%)及创口分泌物中7株(4.3%).②115例患者中有53例分离培养得到的菌株为CRKP(75株),62例为非CRKP(89株);CRKP对氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢噻吩、头孢噻肟、氨曲南、美罗培南、庆大霉素及环丙沙星的耐药率均高达95%以上,对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南及厄他培南的耐药率达80%~90%,对四环素、替加环素、米诺环素、复方磺胺甲口恶唑及磷霉素的耐药率均在50%以下.③CRKP组患者感染后住院天数(64±22)d、院内病死率(23%)及感染相关病死率(32%)均明显高于非CRKP组(P<0.05),而临床总有效率(55%)明显低于非CRKP组(P<0.05).结论 肺炎克雷伯菌在感染患者的痰液中分布最广泛,CRKP对多数临床常用抗菌药呈高度耐药,感染CRKP的患者预后差,病死率更高.
DOI:10.3969/j.issn.0253-9926.2017.10.007      URL    
[本文引用:1]
[12] 贺吉童,陶静,倪文涛,等.多黏菌素E 联合磷霉素对产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的体外抗菌活性研究[J].中国药学杂志,2017,52(13):1132-1136.
目的评价多黏菌素E联合磷霉素对74株产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing K.pneumoniae,KPC-Kp)的体外抗菌效应。方法分别用微量肉汤稀释法和琼脂平板稀释法测定多黏菌素E和磷霉素对74株KPC-Kp的最低抑菌浓度(MIC)值。用棋盘法计算部分抑菌浓度指数来判定联合效应。从中随机选取6株KPC-Kp测定多黏菌素E与磷霉素单用或联用的时间杀菌曲线。结果 MIC结果:多黏菌素敏感率100%,磷霉素敏感率为35.14%,FIC结果:多黏菌素E与磷霉素联合用药协同率为12.16%,部分协同率为39.19%,相加为6.76%,无关为41.89%,无拮抗作用。杀菌曲线结果:对于磷霉素敏感菌株,多黏菌素E联合磷霉素有明显的协同作用,磷霉素耐药菌株则没有明显协同作用。结论对于磷霉素敏感菌株,多黏菌素E与磷霉素联合用药在体外对KPC-Kp以协同作用和相加作用为主,杀菌曲线也显示了较好的协同作用,而磷霉素耐药菌株和多黏菌素协同作用较差。
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[本文引用:1]
[13] PONTIKIS K,KARAISKOS I,BASTANI S,et al.Outcomes of critically ill intensive care unit patients treated with fosfomycin for infections due to pandrug-resistant and extensively drug-resistant carbapenemase-producing Gram-negative bacteria[J].Int J Antimicrob Agents,2014,43(1):52-59.
Fosfomycin is active in vitro against extensively drug-resistant (XDR) and pandrug-resistant (PDR) Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing strains; however, the in vivo effectiveness against such pathogens is almost unknown. A multicentre, observational, prospective case-series study was performed in 11 ICUs. All consecutive fosfomycin-treated patients suffering from XDR or PDR fosfomycin-susceptible, microbiologically documented infections were recorded. Clinical and microbiological outcomes were assessed. A safety analysis was performed. In total, 68 patients received fosfomycin during the study period, 48 of whom were considered suitable for effectiveness analysis based on predefined criteria. Bacteraemia and ventilator-associated pneumonia were the main infections. Carbapenemase-producing K. pneumoniae and P. aeruginosa were isolated in 41 and 17 cases, respectively. All isolates exhibited an XDR or PDR profile, being fosfomycin-susceptible by definition. Fosfomycin was administered intravenously at a median dose of 24g/day for a median of 14 days, mainly in combination with colistin or tigecycline. Clinical outcome at Day 14 was successful in 54.2% of patients, whilst failure, indeterminate outcome and superinfection were documented in 33.3%, 6.3% and 6.3%, respectively. All-cause mortality at Day 28 was 37.5%. Bacterial eradication was observed in 56.3% of cases. Fosfomycin resistance developed in three cases. The main adverse event was reversible hypokalaemia. In conclusion, fosfomycin could have a place in the armamentarium against XDR and PDR Gram-negative infections in the critically ill. Resistance development during therapy, which has been a matter of concern in previous studies, did not occur frequently. The necessity of combination with other antibiotics requires further investigation.
DOI:10.1016/j.ijantimicag.2013.09.010      PMID:24183799      URL    
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A case of enterococcal meningitis in a toddler is presented. The organism was highly resistant to all drugs previously used for pediatric Gram-positive meningitis. She was successfully treated with intraventricular and intravenous daptomycin and intravenous tigecycline. The organism was characterized as a member of CC17, a notorious emerging nosocomial clone of Enterococcus faecium.
DOI:10.1097/INF.0b013e3181c806d8      PMID:20010311      URL    
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The treatment of post-surgical meningitis due to multidrug-resistant (MDR) Acinetobacter baumannii is a therapeutic dilemma. The cases of two patients with MDR A. baumannii meningitis secondary to surgical site infections, successfully treated with combination regimens including tigecycline, are presented.
DOI:10.1016/j.ijid.2009.07.022      PMID:19962335      URL    
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[18] WADI J A,SELAWI F.Extended-spectrum beta-lactamase Klebsiella pneumoniae meningitis treated with tigecycline[J].Ann Saudi Med,2009,29(3):239-240.
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DOI:10.4103/0256-4947.51779      PMID:2813648      URL    
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【CateGory Index】： R96
DOI:10.1093/jac/dkl403      PMID:17012300      URL    
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ABSTRACT Nosocomial infections with multi-drug resistant (MDR) pathogens are a life- threatening complication especially in patients with prolonged neutropenia after intensive chemotherapeutic regimens....
DOI:10.1128/AAC.00635-10      PMID:3019631      URL    
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[22] TAK V,MATHUR P,VARGHESE P,et al.Elizabethkingia meningoseptica:an emerging pathogen causing meningitis in a hospitalized adult trauma patient[J].Indian J Med Microbiol,2013,31(3):293-295.
Abstract A 23-year-old male patient who was a follow-up case of neurosurgery presented to our emergency department with a history of high-grade fever and clinical features of meningitis for 1 week. The cerebrospinal fluid (CSF) was sent to our laboratory for culture. The culture demonstrated growth of 1-2 mm in diameter light yellow coloured colonies of Gram-negative bacilli on chocolate and blood agar. There was no growth on MacConkey agar. The bacterium was multidrug resistant. Based upon the growth characteristics, bio-chemical reactions, drug susceptibility pattern and identification by Vitek 2 system the isolate was identified as Elizabethkingia meningoseptica. Patient was treated with injection piperacillin-tazobactam, injection vancomycin and cotrimoxazole tablets for 21 days along with intrathecal injection of tigecycline and finally, patient improved clinically and the CSF cultures became sterile. The presence in hospital environment along with multidrug resistance makes E. meningoseptica a successful emerging nosocomial pathogen.
DOI:10.4103/0255-0857.115653      PMID:23883720      URL    
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[23] 陈文彬,潘祥林.诊断学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:332.
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多重耐药
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作者
吴健标
张春红