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当期目录

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    规范、指南、共识
  • 规范、指南、共识
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    目的 为评价临床药学服务价值提供较为全面的评估体系,为改进和优化临床药学服务提供指导。方法 采用世界卫生组织(WHO)指南制定手册进行指南的研究设计。采用德尔菲法确定临床问题,通过系统检索,秘书组广泛收集相关问题已有的循证证据,完成系统评价、证据分级,撰写证据总结,由写作组根据秘书组的分析报告具体撰写指南。采用澳大利亚Jonana Briggs循证卫生保健中心(JBI)证据级别系统和WHO 2004年推荐分级的评估、制定与评价系统(GRADE)对该指南进行证据质量分级,通过德尔菲法对推荐意见及证据级别达成共识,最终形成《临床药学服务价值评价实践指南》(第一版)。结果 通过对100余位专家进行问卷调研,德尔菲法投票,该指南拟纳入临床药学价值评价指标23项。将纳入的指标相关内容按照纳入文献的人群、干预措施、对照和结局原则进行检索,并进行系统评价、Meta分析、网状Meta分析以及相关原始研究。每项检索策略经指南指导委员会审定,确定临床药学价值评价的推荐意见20项。结论 该指南提供了一套衡量临床药学服务质量和效益的指标体系,对于改进和提升医疗机构临床药学服务具有重要意义。
  • 药物研究
  • 药物研究
    陈晓静, 周莉, 刘凯琪, 段菊凤, 刘明, 李洪亮, 汪选斌
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    目的 研究预知子活性成分α-常春藤皂苷对肝癌细胞的体内外抑制作用及其机制。方法 将肝癌细胞分为4组,分别给予0、10、20和30 μmol·L-1α-常春藤皂苷至24、48 h。噻唑蓝(MTT)法检测细胞增殖,流式细胞术检测凋亡率,转录组学筛选α-常春藤皂苷作用的信号通路,核糖核酸(RNA)干扰、实时荧光定量聚合酶链式反应(qRT-PCR)和蛋白免疫印迹检测信号通路和凋亡通路信使核糖核酸(mRNA)和蛋白表达,体内移植瘤试验验证α-常春藤皂苷体内对肝癌细胞生长的抑制作用。结果 α-常春藤皂苷通过激活腺苷二磷酸核糖聚合酶(PARP)、天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶9(Caspase9)和Caspase3诱导肝癌细胞凋亡。转录组学、qRT-PCR和蛋白免疫印迹检测发现α-常春藤皂苷上调了p53和Noxa的表达,并抑制p53和Noxa蛋白的降解,α-常春藤皂苷还能逆转p53/Noxa敲低所致的凋亡减少。动物实验结果表明,α-常春藤皂苷可抑制肝癌细胞移植瘤的增殖。结论 α-常春藤皂苷可通过激活和稳定p53/Noxa信号诱导肝癌细胞凋亡。
  • 药物研究
    胡楠, 蒋振伟, 钱敏燕, 张雯婷, 陈陆俊, 郑晓, 应汉杰, 蒋敬庭
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    目的 建立血浆虫草素及代谢物3'-脱氧肌苷(3'-Deo)的液相色谱-串联质谱(LC-MS/MS)测定方法,研究其在大鼠体内的药动学。方法 以2-氯腺苷(2-Chl)为内标,甲醇沉淀蛋白,色谱柱为Kinetex C18(3 mm×100 mm,2.6 μm),流动相为水(5 mmol·L-1乙酸铵)-甲醇溶液,梯度洗脱。电喷雾离子源,正离子多反应监测。研究大鼠灌胃虫草素(10 mg·kg-1)后血浆虫草素及3'-Deo药动学。结果 虫草素和3'-Deo分别在0.5~100和1~200 ng·mL-1范围内线性关系良好,定量下限分别为0.5和1 ng·mL-1。大鼠灌胃虫草素后,血浆虫草素浓度较低,主要转化为3'-Deo。虫草素和3'-Deo的峰浓度(Cmax)分别为(5.4±3.4)和(142.0±50.0) ng·mL-1,血药浓度-时间曲线下面积(AUC0-360 min)分别为(658.4±459.3)和(18 034.9±4 981.1)ng·min·mL-1结论 该方法简单、灵敏、准确,适用于虫草素与3'-Deo血药浓度测定及药动学研究。
  • 老年肿瘤治疗专栏
  • 老年肿瘤治疗专栏
    尹佳鑫, 宋羽霄, 章必成
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    以免疫检查点抑制剂(ICIs)为代表的免疫治疗显著改变了非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗现状,并已成为所有分期NSCLC的重要治疗手段,但有关老年晚期NSCLC患者的免疫治疗策略亟待进一步明确。通过评估临床研究中老年晚期NSCLC患者的生存数据,该文作者认为在体能状态(PS)评分<2的老年晚期NSCLC患者中使用ICIs单药、ICIs双药联合、ICIs联合化学治疗等方案,能获得与年轻患者相近的生存获益和耐受性;但随着年龄继续增长(尤其是≥80岁),疗效降低且免疫相关毒副反应发生率逐步增加,因此高龄晚期NSCLC患者应慎重选择ICIs治疗。此外,相较于年龄,PS评分才是导致患者无法接受免疫治疗以及较差生存结局的关键因素。总之,老年晚期NSCLC患者的免疫治疗极具挑战性,该领域仍有大量问题需要探索和解决。

  • 老年肿瘤治疗专栏
    王心丽, 薛妍
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    老年乳腺癌有其不同于年轻患者乳腺癌的特点,治疗面临诸多挑战。老年乳腺癌的治疗多建立在回顾性研究基础之上,缺乏I类证据,且往往是一般年龄人群证据的扩展应用。该文总结不同分子分型晚期乳腺癌的相关临床研究,探索老年晚期乳腺癌的可选治疗及发展方向,供临床医生借鉴参考。

  • 老年肿瘤治疗专栏
    王李强, 邓海怡, 刘明, 林心情, 谢晓鸿, 谢展鸿, 秦茵茵, 欧阳铭, 周承志
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    重症肿瘤不是指终末期肿瘤,而是指因各种急、慢性合并疾病或肿瘤本身原因或治疗不良事件所导致的患者体力状况(PS)评分阶段性地处于2~4分,但是存在极大可能性通过动态精准检测,结合现有生命支持技术和肿瘤治疗手段协同处理后,得到生存获益和(或)PS评分改善的肿瘤患者。老年肿瘤患者常合并一种或多种慢性疾病,治疗耐受性较差,依从性不佳,且其治疗方案缺乏高质量循证医学证据,更易发展为重症肿瘤。老年重症肿瘤的管理基于3种基本诊疗技术:动态精准检测、强大的生命支持技术和巧妙应用现阶段抗肿瘤治疗手段。具体临床实践中,应该针对不同瘤种特点采用以下灵活、个体化的诊疗策略,包括“癌病同治”“基于PS评分的抗肿瘤药物升降级”“动态精准检测”“巧妙联合、增效减毒”“全局观”“老年用药,安全优先”和“多学科参与,个体化、综合化治疗”等。该文介绍老年重症肿瘤概念和管理理念,旨在提高其识别率,为临床实践提供可行的指导。

  • 老年肿瘤治疗专栏
    孙伊婷, 滕赞, 刘云鹏, 曲秀娟
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    衰老是促进慢性肝病不同阶段发展的主要风险因素,与肝细胞癌的发生密切相关,老年和年轻肝癌患者的临床病理学特征及肿瘤微环境有显著区别。肝癌系统治疗领域发展日新月异,免疫检查点抑制剂联合靶向治疗极大改善了晚期肝癌患者的预后。老年肝癌患者治疗决策的选择需要考虑年龄相关的独特问题,在决策前需进行充分沟通和必要评估。通过大型临床研究的年龄亚组分析,可以推测老年肝癌患者能够从免疫联合治疗中获益,不应将高龄作为治疗策略选择的限制因素。然而,将临床试验中获得的疗效和安全性数据外推到真实世界中的老年人群具有一定局限性,针对老年肝癌患者的最佳诊疗方案仍有待大规模前瞻性临床研究进一步探索。

  • 老年肿瘤治疗专栏
    李慧, 刘秀峰
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    老年肿瘤患者常常合并多种基础疾病,且衰老可以改变药物的药动学和药效学,影响免疫效应,常规放射治疗(放疗)、化学治疗(化疗)、靶向治疗或免疫治疗等抗肿瘤治疗模式无法发挥最佳疗效。老年综合评估是一个多维度和多学科交叉的诊断过程,目前被认为是老年肿瘤患者评估的核心。借助多种工具量表,综合评估老年肿瘤患者,尽早干预,指导合理治疗,可为部分老年肿瘤患者增加获益机会,提高生活质量,同时可以合理分配医疗资源、减轻社会经济负担。

  • 中成药规范化审方专栏
  • 中成药规范化审方专栏
    华成坤, 刘金伟, 廖小红, 陈秋铃, 朱桂芬, 唐洪梅
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    目的 构建审核中成药联用处方的理论和方法。 方法 从合方理论出发,结合中医经典,探讨中成药联用处方的适宜性审核方法。 结果 从中成药联用处方案例出发,详细论述了中成药联用处方的5个基本原则以及中成药联用的剂型审核要点。结论 所建立的中成药联用处方审核方法可为中成药联用处方审核提供理论依据。
  • 中成药规范化审方专栏
    魏文浩, 莫愁, 何颖
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    适应证点评是中成药处方点评中的难点,且目前没有共同认可的点评标准。该文通过对天津中医药大学第二附属医院2022年7—12月点评的中成药处方进行统计分析并结合日常工作经验,总结中成药适应证点评不合格发生的原因,梳理中成药适应证点评难点,并提出可行化对策,以期为中成药点评工作的标准化和规范化发展提供参考。

  • 药物与临床
  • 药物与临床
    黄储涵, 钟施怡, 刘青武, 崔韵然, 黄洁平, 杨顶权
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    斑秃对患儿的心理可能造成严重影响。Janus激酶(JAK)抑制剂对斑秃有良好的疗效,但巴瑞替尼对儿童重症斑秃的疗效目前报道较少。巴瑞替尼是一种小分子口服JAK抑制剂,通过抑制JAK/信号转导与转录激活子信号转导通路细胞质受体的下游信号阻断多种炎症细胞因子的信号转导。该文报道1例8岁重症斑秃患儿,该患儿有4年难治性严重弥漫性斑秃脱发病史,排除用药禁忌证后使用巴瑞替尼6个月,脱发区域头发明显再生,与常人无异。

  • 药学进展
  • 药学进展
    安琪, 李爽, 杨德智, 吕扬, 杜冠华
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    由于分子生物学、细胞生物学、材料科学等学科的飞速发展,靶向药物制剂成为近年来的研究热点。与普通药物制剂相比,靶向药物制剂可以选择性地提高靶组织中药物浓度,有效降低药物对正常组织的毒副作用,是一种较理想的给药方式。纳米材料以其在动物体内优越的性能受到更多的关注。纳米晶体在靶向药物制剂中的应用与发展有效改善了难溶性药物的开发瓶颈,在药物递送系统中发挥着不可或缺的作用。该文简要综述靶向制剂特点、分类,以及纳米晶体在药学领域的应用,可为靶向药物制剂的研究提供参考。

  • 药学进展
    李娴, 于飞
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    左旋肉碱是协助长链脂肪酸转运至线粒体内的载体,是治疗原发性肉碱缺乏症(PCD)的有效药物,在发生不可逆转的器官损害之前,尽早开始补充能可逆性改善患者脏器损害,降低猝死风险,提高生活质量。然而,近年来,有研究提出长期口服左旋肉碱有潜在风险,左旋肉碱经肠道菌群代谢产生氧化三甲胺有增加心血管疾病的风险。因此,该文对左旋肉碱治疗PCD的临床研究进展进行总结,为临床应用左旋肉碱治疗PCD提供参考。

  • 药学进展
    焦泉慧, 钟凌云, 程子文, 吕小斌, 章常华
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    铁死亡是一种独特的铁依赖性的细胞死亡方式,一种不同于细胞凋亡、各种形式的坏死和自噬的新型死亡表型。许多从中药中提取的活性成分可在不同癌症中通过诱导铁死亡发挥抗癌作用。越来越多的研究发现,对铁死亡的调控可影响肿瘤细胞对药物的敏感性,甚至逆转耐药。一些天然产物与化学治疗药物如顺铂、氟尿嘧啶、吉西他滨等联用可通过诱导铁死亡增强癌细胞对药物的敏感性。该文主要总结了可以通过诱导铁死亡发挥抗癌作用的中药及其天然产物,可为癌症治疗和逆转耐药提供新思路,同时也为发掘中药的潜在优势、拓宽中药的应用范围提供参考。

  • 药学进展
    王丽曼, 陈艳, 许丽丽, 周玉皆, 葛卫红, 徐航
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    肠道菌群及其代谢产物参与各种心血管疾病的发生发展,其中与心力衰竭疾病进展的关系十分密切。该文主要讨论肠道菌群代谢物氧化三甲胺(TMAO)参与心力衰竭的病理过程以及TMAO在心力衰竭中的应用价值,介绍心力衰竭患者肠道菌群及其代谢产物的变化特点,阐明了TMAO通过介导炎症反应和相关信号通路加重心肌肥厚和心力衰竭的机制。高水平TMAO与心力衰竭患者不良结局相关,对心力衰竭的预后有较好的预测价值。通过饮食、益生菌和益生元、抗菌药物、粪便移植等途径来调节TMAO水平有望成为心力衰竭的潜在治疗手段。

  • 药学进展
    李炼, 郑星月, 武刘芸, 尹琪楠, 韩丽珠, 雷洋, 边原
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    原发性膜性肾病血栓形成的风险较高,血栓形成通常发生在病程早期。血栓的形成与多种因素相关,目前普遍认为低蛋白血症为其独立风险因素,其他风险因素包括蛋白尿、M型磷脂酶A2受体抗体、D-二聚体等。虽然预防性抗凝被认为是原发性膜性肾病的一般支持治疗,但目前在时机选择、血清白蛋白阈值确定以及治疗方案制定等方面仍存在争议。该文对上述问题相关文献进行综述,以期为形成该类患者血栓防治标准提供参考,为临床实践提供参考。

  • 药物制剂与药品质量控制
  • 药物制剂与药品质量控制
    叶伟文, 高琳, 蔡国伟, 赖烨才, 秦飞
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    目的 建立头孢克肟胶囊溶出度的快速测定方法,考察头孢克肟胶囊仿制制剂与参比制剂在不同介质中溶出曲线的一致性,结合生物等效性研究结果评估体外溶出评价方法的可靠性。 方法 溶出实验采用桨法,转速50 r·min-1,以pH值1.2盐酸、pH值6.8磷酸盐缓冲液、pH值7.5磷酸盐缓冲液和水为溶出介质,优选核壳型色谱柱建立高效液相色谱测定法,分别测定仿制制剂和参比制剂溶出曲线。通过生物等效性实验,评估仿制制剂与参比制剂生物等效性。 结果 3批仿制制剂和参比制剂在4种介质中的相似因子(f2)均>60。仿制制剂和参比制剂在人体内空腹和餐后的药动学参数[达峰浓度(Cmax)、药-时曲线下面积(AUC0-t、AUC0-∞)]均符合生物等效性标准。 结论 仿制制剂和参比制剂体外溶出行为一致,且生物等效。该方法简便、快速,可用于头孢克肟胶囊溶出度测定,可为头孢克肟胶囊一致性评价提供借鉴。
  • 药物制剂与药品质量控制
    戴向荣, 梁杰, 蒋涛, 李刚, 许雷鸣
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    目的 筛选并建立安菲博肽生物学活性测定方法。 方法 通过对比光学比浊法、电阻法、连续血小板计数法,确定以连续血小板计数法检测安菲博肽生物活性,并对检测方法进行验证。 结果 以光学比浊法、电阻法、连续血小板计数法检测安菲博肽生物活性的RSD分别为10.3%、14.0%和3.6%;6份平行供试品的重复性RSD为11.0%;不同人员12份供试品的中间精密度RSD为9.8%;安菲博肽在0.3~0.5 U范围内,抑制率呈线性关系,相关系数>0.990,测定3批安菲博肽的活性,抑制率49.9%~53.6%,活性良好。 结论 所建立的连续血小板计数法检测安菲博肽生物活性,操作简便,专属性、准确度和精密度符合生物制品活性测定的要求,可用于安菲博肽活性的质量控制。
  • 药物制剂与药品质量控制
    王晓蕾, 孙慧珠, 雷蓉, 安琪, 刘永利
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    目的 分析全国市场上参麦颗粒多效唑残留现状、转移行为及风险状况。方法 采用气相色谱-串联质谱(GC-MS/MS)法测定参麦颗粒中多效唑残留量,采用方差分析法分析样品残留量分布特点,模拟工艺制法考察麦冬中多效唑到参麦颗粒的转移规律,再采用点评估模式行慢性暴露评估。结果 所建立的方法可准确测定参麦颗粒中多效唑残留量,85批参麦颗粒样品多效唑残留量0.001 3~0.015 8 mg·kg-1,不同企业样品间差异有统计学意义,多效唑从饮片到制剂转移率为29.8%,参麦颗粒中多效唑残留量慢性膳食风险商为0.000 7%,远低于1。结论 目前参麦颗粒普遍存在多效唑残留,风险评估结果表明参麦颗粒正常服用剂量不会对一般人群产生不可接受的风险,残留分布特点及工艺转移规律可为生产企业安全性风险管控提供参考。
  • 药物制剂与药品质量控制
    桂新景, 李涵, 王艳丽, 范雪花, 李海洋, 侯富国, 姚静, 张璐, 施钧瀚, 刘瑞新, 李学林
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    目的 采用人工智能嗅觉技术结合化学计量学方法,探索建立适合鉴别白及饮片真伪的新方法。 方法 收集白及及其易掺伪饮片(天麻、玉竹、黄花白及)134批,以α-FOX4000电子鼻嗅觉感官数据为自变量(X),依据2020年版《中华人民共和国药典》和地方标准鉴别,参考传统经验辨识结果作为标杆辨识信息(Y),采用主成分分析-判别分析(PCA-DA)、偏最小二乘-判别分析(PLS-DA)、支持向量机(SVM)、最小二乘-支持向量机(LS-SVM)以及反向传播神经网络(BP-NN)5种化学计量学方法建立白及与非白及的二分类辨识模型和4种饮片的四分类辨识模型Y=F(X);以鉴别准确率为指标,优选最优分类辨识模型。 结果 经留一法交互验证,在二分类辨识模型中,PCA-DA、PLS-DA、SVM和BP-NN正确率分别为95.52%、97.01%、91.79%和84.33%,以PLS-DA最优;在四分类辨识模型中,PCA-DA、PLS-DA、LS-SVM和BP-NN正确率分别为91.04%、88.06%、89.55%和82.28%,以PCA-DA最优。 结论 运用电子鼻技术对白及及其近似饮片进行气味特征的表征,并与多元统计分析方法结合,可准确、快速地鉴别白及饮片,为中药饮片气味客观化表达及真伪鉴别提供了新的思路和方法。
  • 合理用药
  • 合理用药
    周柳君, 李晓玲, 王育琴, 张青霞
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    目的 分析中国老年人(≥60岁)阿司匹林用药错误(ME)及影响因素,提出针对性防范建议,促进老年人安全用药。 方法 收集全国临床安全用药监测网2012年9月22日—2022年9月22日老年人阿司匹林ME报告,对ME分级、内容、错误引发人员、发生场所、发现人员和错误因素等进行分析。结果 老年人阿司匹林ME报告共计386例,其中男235例、女151例,中位年龄70(60~98)岁;B级占比最高(314例,81.35%);严重ME 9例(2.33%):出血相关ME 5例(每天服药3次、肠溶片掰开服用、误将阿司匹林当做阿卡波糖服用、长期联用血塞通等导致消化道出血各1例,出现尿急等未及时就诊发展为肉眼血尿1例);漏服阿司匹林导致支架内血栓形成2例;误服29片阿司匹林致腹泻1例,未控制尿酸的高尿酸血症患者服用阿司匹林后诱发痛风发作1例。错误引发人员主要是医生(224例,58.03%),错误内容前3位为给药频次(一日给药多次)、用量(肠溶片开具非整片剂量)和品种(不同厂家、不同规格互混),引发ME的因素主要是知识欠缺/培训不足、疲劳;错误引发人员其次是药师(87例,22.54%)。错误发现人员主要是药师(274例,70.98%)。结论 老年人阿司匹林ME需要重点关注用法用量、药物相互作用及常见合并疾病(如心房颤动、高尿酸血症)药品选择,强化信息建设,减少处方环节ME,加强医务人员合理用药培训,同时重点完善患者用药教育工作。
  • 合理用药
    曹馨瑞, 张若彬, 刘紫秋, 严思敏, 葛卫红
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    目的 回顾性分析南京鼓楼医院使用沙库巴曲缬沙坦患者住院期间用药情况,为临床合理用药提供参考。 方法 系统收集该院2019年7月—2021年9月使用沙库巴曲缬沙坦住院患者相关数据,对其用药合理性进行评价。结果 共收集2 682例次患者资料,有868例次(32.36%)患者发生918次不合理用药现象。具体不合理用药情况为:超适应证用药182次,用法用量不合理389次,药物转换不合理251次,特殊人群用药不合理96次。结论 该院使用沙库巴曲缬沙坦存在不合理用药情况,临床药师应在一定程度上参与患者的用药管理,加强用药监护,提高用药合理性。
  • 临床药师交流园地
  • 临床药师交流园地
    刘雅楠, 肖笛
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    目的 为甲状腺功能亢进(甲亢)患者妊娠期抗甲状腺药物的合理使用提供参考。 方法 临床药师参与1例妊娠合并甲亢患者丙硫氧嘧啶暴露致胎儿宫内甲状腺肿的多学科会诊,参与识别胎儿甲状腺肿的病因、调整丙硫氧嘧啶的治疗方案,并为患者提供哺乳期用药教育。 结果 结合患者孕期用药史及甲状腺功能检查结果,临床药师认为丙硫氧嘧啶剂量过大是引起胎儿甲状腺肿的重要原因,协助医师调整丙硫氧嘧啶剂量并为患者提供哺乳期用药教育。最终,患者及时终止妊娠,新生儿得到有效救治并接受母乳喂养。 结论 妊娠合并甲亢患者甲状腺功能的控制情况与妊娠结局密切相关,而抗甲状腺药物的使用在控制母体甲亢的同时,可能透过胎盘引起胎儿出生缺陷、甲状腺功能异常等不良胎儿结局。临床药师通过参与胎儿甲状腺肿病因的识别、治疗药物调整和患者教育,发挥了专科药师在妊娠期、哺乳期女性合理用药中的重要作用。
  • 药品不良反应与不良事件
  • 药品不良反应与不良事件
    刘揭, 吴漫, 谢晨璐, 孔越, 王家平, 何孙香, 吴文良
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  • 药品不良反应与不良事件
    陈良, 凌思思, 房震, 陈刚
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  • 药事管理
  • 药事管理
    于飞, 卢静, 高辰旭, 李敬伟
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    按疾病诊断相关分组(DRG)付费是当前我国医保支付改革的重要研究方向,但在一定程度上限制了创新药物的临床推广使用。许多国家已对创新药物的额外支付进行了深入研究。该文以美国、法国、德国为例,分析总结DRG付费体系下创新药物额外支付的国际经验,并结合我国创新药物医保支付现状及DRG付费对创新药物发展的影响,提出了明确的纳入标准、选择合适支付模式、建立动态调整机制、完善支付方式等政策建议,以期在全面推进DRG付费改革中,为进一步建立和完善我国创新药物医保支付机制提供参考。

  • 药事管理
    沈海娟, 秦琼, 魏巍
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    目的 探索实施长期处方政策的情况下,门诊药房采用4M1E精细化管理法在缩短门诊药品调配时间中的效果。 方法 选取苏州大学附属第一医院人机混合调配窗口实施前(2022年1—6月)、人机混合调配窗口实施后(2022年7—12月)处方各10 000张,比较实施前后门诊药房人机混合调配窗口单张处方药品调配时间、高峰期窗口调配处方量及处方药品数、智能化设备使用情况及实施前后患者满意度。 结果 人机混合调配窗口实施前后,单张处方药品调配时间由每张(96.88±1 401.17) s降低至(55.84±526.24) s(P<0.01);高峰时段(9:30—11:30)窗口处方调配处方量由(135.20±21.06)张·(2 h)-1增加至(147.19±21.24)张·(2 h)-1,处方药品数由(871.74±215.61)个·(2 h)-1增加至(1 008.53±267.87)个·(2 h)-1;处方直发率及设备自动化率均大幅提高;门诊患者满意度明显高于管理前,均差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 长期处方压力下,医院门诊药房采用4M1E精细管理法后,能够大幅度缩短处方调配时间,提高患者满意度。