近年来,随着高效广谱抗菌药物在临床上的广泛使用,同时中心静脉置管、导管介入、器官移植等技术开展日益增多,使深部真菌感染的发生率呈逐年上升趋势^[1],给临床治疗增加难度,因此临床治疗过程中有效预防真菌感染具有重要意义。抗菌药物、抗真菌药物的使用强度是评价其临床使用的重要指标,抗菌药物的使用强度逐年增加^[2]。曲霉菌是真菌中重要的条件致病菌,近年来临床检出率逐年升高,抗真菌药物的使用金额和使用强度也逐年增加^[3]。但抗菌药物、抗真菌药物使用强度与曲霉菌阳性率之间的相关性研究笔者未见报道。为了解曲霉菌培养阳性率与抗菌药物、抗真菌药物使用强度的相关性,笔者对济南军区总医院2009—2013年部分抗菌药物、抗真菌药物使用强度与曲霉菌阳性率变化的相关性进行综合分析,以期为抗菌药物、抗真菌药物的合理使用提供参考。

曲霉菌等真菌属条件致病菌,存在于正常人的皮肤、黏膜,当机体免疫力低下时就可侵袭机体,引起机会性感染。尤其是长期使用广谱抗菌药物,是继发真菌感染的主要危险因素之一^[7]。长期使用高效、广谱的抗菌药物后,对控制细菌感染有效,但继发真菌感染明显增加,且疗程越长,感染率越高^[1,8]。

临床上诱发曲霉菌等真菌感染的抗菌药物主要集中于第3代头孢菌素、碳青霉烯类、喹诺酮类等抗菌药物^[9]。因此本研究选取头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、比阿培南5种抗菌药物作为代表。抗菌药物使用强度可以测算住院人群暴露于抗菌药物的广度、强度,可以实现各种水平的比较,如不同病区医院、地区,甚至不同国家,能更准确地反映抗菌药物的消耗情况,是目前检测抗菌药物使用情况的最重要指标^[10]。我院2009—2013年5种抗菌药物的使用强度变化不一,其中比阿培南2009年我院尚未引进,因此使用强度为0,以后逐年增加。亚胺培南的使用强度逐年减少,其他3种抗菌药物变化不明显。自抗菌药物专项整治以来,在我院碳青霉烯类作为特殊使用抗菌药物,其临床受到严格控制。抗深部真菌药物主要选取氟康唑、伏立康唑、卡泊芬净和米卡芬净4种,本研究分析发现,氟康唑的使用强度逐年减少,而伏立康唑、卡泊芬净和米卡芬净的使用强度逐年增加。

统计结果显示,曲霉菌培养阳性的标本主要来自痰液,表明曲霉菌感染主要为呼吸系统感染。近5年来临床送检标本总数逐年增多,曲霉菌检出阳性率逐渐增多。氟康唑为一线抗真菌药物,在临床上怀疑真菌感染但无实验室诊断结果的情况下,首选氟康唑预防和治疗真菌感染,因此亚胺培南与氟康唑使用强度有显著相关性。真菌培养检出阳性结果或使用氟康唑治疗无效时,则选用其他抗真菌药物,伏立康唑等抗真菌药物对曲霉菌感染有效,因此一旦确诊为曲霉菌感染,立即使用。比阿培南使用强度与曲霉菌阳性率相关性有显著性,因此与伏立康唑使用强度之间也有显著相关性。

同时也要考虑到临床上真菌的检出率相对较低,有不少病例,其症状、体征等均符合真菌感染的特征,但是真菌培养为阴性,给予抗真菌治疗有效。因此曲霉菌培养的阳性率与抗菌药物和抗真菌药物使用强度之间的相关性可能存在一定的误差,同时由于抗菌药物的使用品种比较分散,导致其他抗菌药物与抗真菌药物的使用强度与曲霉菌的阳性率之间的相关性一般或较弱,这并不代表这些药物不会引起继发曲霉菌等真菌感染。曲霉菌等深部真菌感染引起的危险因素复杂多样,其中长期使用广谱抗菌药物是主要原因之一。据资料统计,单纯由抗菌药物诱发的真菌感染占51.7%~67.2%^[1,7]。因此要控制曲霉菌等真菌感染的发生,在加强各种预防措施、严格无菌操作的同时,更重要的是应合理使用抗菌药物,严格掌握抗菌药物的用药及联合用药指征,避免长期使用广谱抗菌药物或多种抗菌药物联合使用;在感染控制后,严格控制疗程,防止滥用和频繁换药;重视病原学诊断,及时进行细菌、真菌培养及药敏试验,对高危人群加强监控,预防使用抗真菌药物,防止曲霉菌等真菌感染的发生。