度洛西汀联合超低频经颅磁刺激治疗躯体形式障碍52例

沈东¹^,²^,, 李亚玲²^,, 叶建飞², 郭子雷², 翁振华², 濮正平², 夏燕芳²

1.浙江中医药大学,杭州 310053

2.浙江省嘉兴市康慈医院,嘉兴 314500

通信作者李亚玲(1978-),女,湖北人,副主任医师,在读硕士,主要研究方向:心身疾病的临床诊治及发病机制。电话:0573-82216605,E-mail:liyaling197898@163.com。

作者简介沈东(1987-),男,浙江桐乡人,住院医师,在读硕士,主要研究方向:心身疾病的非药物治疗。电话:0573-82216605,E-mail:shendong0405@126.com。

中图分类号: R971.43 文献标识码: B 文章编号: 1004-0781(2018)02-0199-04

摘要:

目的研究度洛西汀联合超低频经颅磁刺激(ILF-TMS)治疗躯体形式障碍的疗效与安全性。方法将100例躯体形式障碍患者按随机数字表法分为治疗组52例和对照组48例。治疗组给予度洛西汀40~120 mg·d^-1,po,联合ILF-TMS真性刺激;对照组给予度洛西汀40~120 mg·d^-1,po,联合ILF-TMS假性刺激治疗,观察期为4周,采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、躯体症状自评量表(SSS)评定疗效,采用不良反应量表(TESS)评估治疗安全性。结果治疗组在治疗第1周末HAMA、HAMD、SSS评分较治疗前明显下降(均P<0.01),对照组在第2周末HAMA、HAMD、SSS评分较治疗前明显下降(均P<0.01),治疗组在治疗后第1,2周末HAMA、HAMD、SSS总分均低于对照组(P<0.05),第4周末两组差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组较对照组更易发生头晕(P<0.05),而便秘、口干、恶心及出汗等不良反应两组相当(P>0.05)。结论度洛西汀联合ILF-TMS治疗躯体形式障碍起效更快,但其长期疗效与单用度洛西汀相当,且更容易出现头晕等不良反应。

关键词: 度洛西汀 ; 经颅磁刺激,超低频 ; 躯体形式障碍 ; 焦虑 ; 抑郁

Abstract:

躯体形式障碍是临床较为常见的精神疾病,占国内综合医院就诊患者18.2%^[1],国内外尚缺乏特异性治疗,且治疗效果较差,报道显示82%患者对医生的诊断和治疗不满意^[2]。目前治疗躯体化障碍多用新型抗抑郁症药,通过缓解患者的抑郁、焦虑症状来达到治疗躯体化障碍^[3,4]。经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)被作为一项新型神经电生理技术用于治疗非精神性疾病,多项研究发现TMS联合抗抑郁症药使用能提高抗抑郁症药物早期疗效,改善患者治疗依从性^[5,6,7]。但研究多以重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)为主,国内对超低频经颅磁刺激(ultra-low frequency transcranial magnetic stimulation,ILF-TMS)联合抗抑郁症药物治疗躯体形式障碍的研究少见,2014年1月—2016年1月,笔者采用度洛西汀联合ILF-TMS治疗躯体形式障碍,以评价其治疗疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为嘉兴市康慈医院住院治疗患者100例,纳入标准:①症状、严重程度及病程均符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10版(international statistical classification of diseases related health problem 10^th revision,ICD-10)精神与行为障碍分类中躯体形式障碍的诊断标准^[8];②首次发作;③男女不限,年龄18~65岁;④无脑器质性疾病及其他严重躯体疾病;⑤无精神药物依赖;⑥所有患者自愿签署知情同意书。排除标准:①对度洛西汀过敏;②有其他精神疾病史;③妊娠、哺乳期妇女;④存在严重躯体疾病;⑤安装心脏起搏器。对符合标准的100例患者使用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组52例,男23例,女29例,平均(39.4±11.5)岁,单身10例,已婚42例;对照组48例,男22例,女26例,平均(40.2±12.3)岁,单身10例,已婚38例。两组在性别、年龄、婚姻等方面均差异无统计学意义(均P>0.05),治疗前两组汉密尔顿焦虑量表(Hamilton rating scale for anxiety,HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton rating scale for depression,HAMD)、躯体症状自评量表(Somato symptom self-rating scale,SSS)评分均差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

治疗组予ILF-TMS真性刺激,对照组予ILF-TMS假性刺激,超低频经颅磁刺激仪(型号:KF-10,深圳康立公司),应用频率4 mHz,刺激强度500 GS,每天治疗1次,每次治疗30 min,持续4周;两组患者均使用盐酸度洛西汀肠溶片(上海中西制药有限公司,批准文号:国药准字H20061261,规格:每片20 mg),起始用药剂量为40 mg·d^-1,4周内依据病情逐渐加量至60~120 mg·d^-1,连续使用4周。

1.3 评价指标

入组前与治疗期间每两周进行血常规、尿常规、肝肾功能、心电图检测,每日进行血压、脉搏、呼吸的常规检测。治疗前及治疗后第1,2,4周进行HAMA、HAMD、SSS和不良反应量表(treatment emergent symptom scale,TESS)评定,观察临床疗效及安全性。

1.4 疗效评定标准

①HAMA:14个条目,采用0~4级评分法,总分>21分,提示肯定有明显焦虑,14~21分提示肯定有焦虑,7~<14分提示可能有焦虑,<7分提示无焦虑症状,得分越高焦虑程度越重。②HAMD:24个条目,采用0~4级评分法及0~2级评分法,总分>21分,提示肯定有明显抑郁,14~21分提示肯定有抑郁,7~<14分提示可能有抑郁,<7分提示无抑郁症状,得分越高抑郁程度越重^[9]。③SSS:10个条目,采用1~5级评分法,以19/20分为划界分,得分越高躯体症状程度越重^[10]。④TESS:各条目的最大评分≥2分视为不良反应^[11]。根据治疗前后减分率评定临床疗效,痊愈:减分率≥75%;显著进步:减分率为50%~<75%;进步:减分率为25%~<50%;无效:减分率<25%。有效率(%)=(痊愈+显著进步+进步)/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS16.0版统计学软件分析数据,计量资料采用均数±标准差( $\begin{matrix} \bar{x} \end{matrix}$ ±s)表示,组间均数比较采用t检验,计数资料采用百分比表示,采用χ² 检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组用药平均剂量比较

结果见表1,两组患者用药平均剂量差异无统计学意义(P>0.05)。

组别	例数	治疗1周	治疗2周	治疗4周
对照组	48	58.75±4.84	77.92±6.11	116.67±9.43
治疗组	52	58.46±5.33	77.69±6.39	115.38±11.51
t		0.284	0.184	0.610
P		0.78	0.85	0.54

表1 两组用药平均剂量比较 mg·d^-1,x¯±s

2.2 HAMA、HAMD、SSS评分比较

治疗后两组在第1,2周末HAMA、HAMD、SSS评分均有明显下降,均差异有统计学意义(均P<0.01),但治疗组在第1周末治疗后HAMA、HAMD、SSS评分较治疗前显著下降,差异有统计学意义(P<0.01),对照组则在第2周末治疗后评分比治疗前显著下降(P<0.01)。治疗组在第1,2周末HAMA、HAMD、SSS总分均低于对照组(P<0.05),第4周末两组疗效相当,差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较:与治疗前比较,治疗第1,2,4周末HAMA、HAMD、SSS评分均有下降,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者HAMA,HAMD和SSS评分比较分,x¯±s

组别	例数	HAMA
组别	例数	治疗前	治疗后1周	治疗后2周	治疗后4周
对照组	48	25.83±6.72	23.45±7.64	19.38±6.37	12.04±5.67
治疗组	52	25.62±5.63	20.67±5.32	16.52±4.57	11.58±4.33
t		0.170	2.095	2.561	0.458
P		0.87	0.04	0.01	0.65
组别	HAMD
组别	治疗前	治疗后1周	治疗后2周	治疗后4周
对照组	18.26±5.23	17.55±4.44	15.41±5.36	12.37±5.78
治疗组	18.53±4.33	15.37±5.77	12.68±5.18	11.83±4.79
t	0.282	2.105	2.590	0.510
P	0.78	0.04	0.01	0.61
组别	SSS
组别	治疗前	治疗后1周	治疗后2周	治疗后4周
对照组	35.65±4.89	33.86±5.89	30.45±6.79	26.42±5.44
治疗组	35.12±5.34	31.09±6.11	27.78±5.14	25.93±5.17
t	0.516	2.304	2.228	0.462
P	0.61	0.02	0.03	0.65

表2 两组患者HAMA,HAMD和SSS评分比较分,x¯±s

2.3 两组患者的治疗效果比较

第2周末治疗组治疗效果明显优于对照组(P<0.05)。第4周末两组疗效相当,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者第2周和第4周末治疗效果比较

组别与时间	例数	痊愈			显著进步		进步			无效		有效率/ %
组别与时间	例数	例		%		例	%		例	%	例	%
对照组	48
2周		0	0.0		2	4.2	8	16.7		38	79.2	20.8
4周		3	6.2		6	12.5	29	60.4		10	20.8	79.2
治疗组	52
2周		1	1.9		5	9.6	15	28.8		31	59.6	40.4
4周		4	7.7		7	13.5	30	57.7		11	21.2	78.8
χ²
2周			0.93			1.14		2.09			4.46	4.46
4周			0.08			0.02		0.08			0.00	0.00
P
2周			0.33			0.29		0.15			0.03	0.03
4周			0.78			0.89		0.78			0.97	0.97

表3 两组患者第2周和第4周末治疗效果比较

2.4 安全性评价比较

两组最常见的不良反应为便秘、口干、恶心及出汗,两组发生率差异无统计学意义(P>0.05);而头晕在治疗组较对照组更易发生,差异有统计学差异(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不良反应比较

组别	例数	头晕			便秘		口干			恶心			出汗
组别	例数	例		%		例	%		例	%	例	%	例	%
对照组	48	1	2.1		13	27.1	11	22.9		13	27.1		9	18.8
治疗组	52	10	19.2		15	28.8	12	23.1		12	23.1		10	19.2
χ²			5.364			0.039		0.000			0.214			0.004
P			0.021			0.845		0.985			0.645			0.951

表4 两组患者不良反应比较

3 讨论

躯体形式障碍是一类以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症^[12],常伴有焦虑和抑郁。多项研究表明:度洛西汀在治疗躯体形式障碍方面有明显疗效^[13,14]。度洛西汀通过对5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取的双重抑制,来提高中枢神经系统活性,从而改善抑郁和焦虑,但起效较慢,严重影响患者治疗依从性。

ILF-TMS是通过仪器产生超低频(低于0.2 Hz)的非脉冲磁场,产生与神经递质的慢突触后电位频率相同的感应电流,对神经细胞本身产生的动作电位的效率进行调节,进而改善患者脑内的兴奋抑制平衡情况,达到改善大脑功能的目的。

本研究结果显示治疗组在第1,2,4周末HAMA、HAMD、SSS评分与基线比较差异有统计学意义,而对照组在治疗第2,4周时HAMA、HAMD、SSS分数与基线比较差异有统计学意义,且治疗组第1,2周末的HAMA、HAMD、SSS评分与对照组比较均明显改善,说明单用度洛西汀或度洛西汀联合ILF-TMS在治疗躯体形式障碍都能较好地改善症状。但度洛西汀联合ILF-TMS治疗在改善患者焦虑抑郁及躯体症状方面起效较快,与姚立萍等^[15]研究结果一致。第4周末两组HAMA、HAMD、SSS评分差异无统计学意义,说明ILF-TMS并不能增加躯体形式障碍治疗的最终疗效,但能增加度洛西汀的起效速度,从而增加患者对医生治疗的信任感和对治疗的信心,避免患者四处求治,避免不必要的反复检查,减少经济损失,提高治疗依从性。

本研究结果显示,治疗组除头晕外,并不增加其他不良反应的发生率,而且大多数不良反应为轻到中度,大多能耐受,均能随治疗时间的延长或减小药物剂量后缓解,头晕机制不明,有待研究。ILF-TMS治疗对患者心率、血压、脉搏和呼吸及肝肾功能、血尿常规和心电图无明显影响,且无诱发癫痫的风险,诱发癫痫的频率大多是10~25 Hz,而低于1 Hz的刺激还可改善癫痫的作用,故ILF-TMS在诱发癫痫的风险方面比TMS更安全^[16]。度洛西汀联合ILF-TMS能快速改善躯体形式障碍患者的焦虑、抑郁和躯体症状,且不良反应小,值得临床推广。

本研究也有一定的局限性,样本量较小,只进行前后自身对照研究,研究时间短,对躯体形式障碍的远期疗效还需进一步探讨。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献

View Option

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[12]	沈渔邨.精神病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2009:605. [本文引用:1]
[13]	任婉文,张颖,龙森,等.度洛西汀治疗持续性躯体形式疼痛障碍的临床研究[J].中国临床药理学与治疗学,2015,20(11):1287-1292. 目的:探讨度洛西汀对持续性躯体形式疼痛障碍患者的疗效和安全性.方法:采用随机双盲安慰剂对照试验设计和跟踪随访研究,选择70例持续性躯体形式疼痛障碍患者,随机分配到试验组(口服度洛西汀片)和对照组(口服安慰剂),分别于治疗前、治疗后第1、2、4和6周末采用简易McGill疼痛量表(SF-MPQ)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD;17项)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和副反应量表(TESS)评定疗效和副反应;并对试验组治疗6周末SF-MPQ疼痛分级指数(PRI)总分减分率≥50％者进入随访研究.结果:治疗1周后两组患者的SF-MPQ、HAMD、HAMA各项评分较治疗前均有不同程度的降低,差异均有统计学意义(P＜0.05),治疗后第1周末现有疼痛强度PPI,第2周、4周和6周末SF-MPQ、HAMD、HAMA各项评分试验组较对照组均降低,差异均有统计学意义(P＜0.05).试验组不良反应总例次较对照组高(P＜0.05),但单个不良反应发生率之间差异无统计学意义.试验组共有17例患者PRI总分减分率≥50％者进入随访研究,随访3个月和6个月与治疗6周末各项评分变化相近,差异均无统计学意义(P＞0.05).结论:度洛西汀对治疗持续性躯体形式疼痛障碍患者有较好的临床疗效,安全性高. URL [本文引用:1]
[14]	韩跃平,石顺治.度洛西汀联合丁螺环酮治疗躯体形式障碍患者的疗效及安全性观察[J].中国民康医学,2016,28(9):10-11. 目的观察度洛西汀联合丁螺环酮治疗躯体形式障碍患者的疗效及安全性.方法：将71 例躯体形式障碍患者随机分为研究组和对照组.研究组患者36 例,给予度洛西汀联合丁螺环酮治疗;对照组患者35 例,单独给予度洛西汀治疗.两组患者的疗程均为6 周.治疗前及治疗后第2、4、6 周,采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和临床疗效总评量表（CGI）对两组患者的疗效进行评定和比较.结果：治疗后2、4、6 周与治疗前相比较,两组患者的评分均明显降低（P〈0. 01）;治疗后第4、6 周,研究组患者的评分明显低于对照组（P〈0. 05）;CGI 评分显示：研究组患者自第2 周开始出现明显疗效,且第4、6 周评分优于对照组（P〈0. 05）.结论：度洛西汀联合丁螺环酮治疗躯体形式障碍患者的疗效优于单用度洛西汀治疗,且未增加不良反应. DOI:10.3969/j.issn.1672-0369.2016.09.005 URL [本文引用:1]
[15]	姚立萍,周碧英,赵红,等.超低频经颅磁刺激对焦虑症疗效[J].四川精神卫生,2013,26(4):317-319. 目的探讨超低频经颅磁刺激(ILF-TMS)对焦虑症患者的疗效.方法对符合(CCMD-3)焦虑症诊断标准的40例住院患者采用ILF-TMS治疗2周,每天治疗1 次,每次治疗时间为30～60分钟.分别在治疗前、后行多功能脑神经递质检测仪(EFG)检查和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评定.结果治疗后EFG总功率较治疗前升高[(710.3±1731.5)vs.(1465.9±334.2)],HAMA总分评分降低 [(13.5±6.3)vs.(9.3±4.7)],差异有统计学意义(t=2.709、3.385,P＜0.05).运动指数、兴奋抑制指数、血管舒缩指数治疗前后差异无统计学意义(P＞0.05).结论 ILF-TMS治疗可能缓解焦虑症症状. DOI:10.3969/j.issn.1007-3256.2013.04.020 URL [本文引用:1]
[16]	孙元锋,李哲,李韵,等.超低频经颅磁刺激治疗失眠症患者的疗效[J].实用医学杂志,2013,29(13):2168-2169. 目的:探讨超低频经颅磁刺激(TMS)对失眠症的治疗效果。方法:共35例失眠症患者,经过超低频TMS治疗2周,采用汉密顿抑郁量表和焦虑量表,睡眠障碍评定量表评估患者的治疗效果。结果:患者治疗前后汉密顿抑郁和焦虑量表及睡眠障碍评定量表评分差异具有显著性。结论:超低频TMS对失眠症患者治疗安全有效。 DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2013.13.036 URL [本文引用:1]

度洛西汀治疗躯体形式障碍临床观察

2015

... 躯体形式障碍是临床较为常见的精神疾病,占国内综合医院就诊患者18.2%^[1],国内外尚缺乏特异性治疗,且治疗效果较差,报道显示82%患者对医生的诊断和治疗不满意^[2].目前治疗躯体化障碍多用新型抗抑郁症药,通过缓解患者的抑郁、焦虑症状来达到治疗躯体化障碍^[3,4].经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)被作为一项新型神经电生理技术用于治疗非精神性疾病,多项研究发现TMS联合抗抑郁症药使用能提高抗抑郁症药物早期疗效,改善患者治疗依从性^[5,6,7].但研究多以重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)为主,国内对超低频经颅磁刺激(ultra-low frequency transcranial magnetic stimulation,ILF-TMS)联合抗抑郁症药物治疗躯体形式障碍的研究少见,2014年1月—2016年1月,笔者采用度洛西汀联合ILF-TMS治疗躯体形式障碍,以评价其治疗疗效及安全性. ...

躯体化与躯体形式障碍

2004

度洛西汀联合奥氮平治疗躯体化障碍

2016

艾司西酞普兰治疗老年躯体形式障碍98例

2015

重复超低频经颅磁刺激对首发抑郁症患者的早期疗效及认知功能影响的初步分析

2013

超低频经颅磁刺激联合药物治疗抑郁症的疗效观察

2016

舒肝解郁胶囊联合经颅磁刺激治疗抑郁症的疗效观察

2016

1993

... 研究对象为嘉兴市康慈医院住院治疗患者100例,纳入标准:①症状、严重程度及病程均符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10版(international statistical classification of diseases related health problem 10^th revision,ICD-10)精神与行为障碍分类中躯体形式障碍的诊断标准^[8];②首次发作;③男女不限,年龄18~65岁;④无脑器质性疾病及其他严重躯体疾病;⑤无精神药物依赖;⑥所有患者自愿签署知情同意书.排除标准:①对度洛西汀过敏;②有其他精神疾病史;③妊娠、哺乳期妇女;④存在严重躯体疾病;⑤安装心脏起搏器.对符合标准的100例患者使用随机数字表法分为治疗组和对照组.治疗组52例,男23例,女29例,平均(39.4±11.5)岁,单身10例,已婚42例;对照组48例,男22例,女26例,平均(40.2±12.3)岁,单身10例,已婚38例.两组在性别、年龄、婚姻等方面均差异无统计学意义(均P>0.05),治疗前两组汉密尔顿焦虑量表(Hamilton rating scale for anxiety,HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton rating scale for depression,HAMD)、躯体症状自评量表(Somato symptom self-rating scale,SSS)评分均差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性. ...

2003

... ①HAMA:14个条目,采用0~4级评分法,总分>21分,提示肯定有明显焦虑,14~21分提示肯定有焦虑,7~<14分提示可能有焦虑,<7分提示无焦虑症状,得分越高焦虑程度越重.②HAMD:24个条目,采用0~4级评分法及0~2级评分法,总分>21分,提示肯定有明显抑郁,14~21分提示肯定有抑郁,7~<14分提示可能有抑郁,<7分提示无抑郁症状,得分越高抑郁程度越重^[9].③SSS:10个条目,采用1~5级评分法,以19/20分为划界分,得分越高躯体症状程度越重^[10].④TESS:各条目的最大评分≥2分视为不良反应^[11].根据治疗前后减分率评定临床疗效,痊愈:减分率≥75%;显著进步:减分率为50%~<75%;进步:减分率为25%~<50%;无效:减分率<25%.有效率(%)=(痊愈+显著进步+进步)/总例数×100%. ...

躯体症状自评量表的编制与试测研究

2007

A psychopharmacological treatment algorithm for generalised anxiety disorder(GAD)

2010

2009

... 躯体形式障碍是一类以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症^[12],常伴有焦虑和抑郁.多项研究表明:度洛西汀在治疗躯体形式障碍方面有明显疗效^[13,14].度洛西汀通过对5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取的双重抑制,来提高中枢神经系统活性,从而改善抑郁和焦虑,但起效较慢,严重影响患者治疗依从性. ...

度洛西汀治疗持续性躯体形式疼痛障碍的临床研究

2015

度洛西汀联合丁螺环酮治疗躯体形式障碍患者的疗效及安全性观察

2016

超低频经颅磁刺激对焦虑症疗效

2013

... 本研究结果显示治疗组在第1,2,4周末HAMA、HAMD、SSS评分与基线比较差异有统计学意义,而对照组在治疗第2,4周时HAMA、HAMD、SSS分数与基线比较差异有统计学意义,且治疗组第1,2周末的HAMA、HAMD、SSS评分与对照组比较均明显改善,说明单用度洛西汀或度洛西汀联合ILF-TMS在治疗躯体形式障碍都能较好地改善症状.但度洛西汀联合ILF-TMS治疗在改善患者焦虑抑郁及躯体症状方面起效较快,与姚立萍等^[15]研究结果一致.第4周末两组HAMA、HAMD、SSS评分差异无统计学意义,说明ILF-TMS并不能增加躯体形式障碍治疗的最终疗效,但能增加度洛西汀的起效速度,从而增加患者对医生治疗的信任感和对治疗的信心,避免患者四处求治,避免不必要的反复检查,减少经济损失,提高治疗依从性. ...

超低频经颅磁刺激治疗失眠症患者的疗效

2013

... 本研究结果显示,治疗组除头晕外,并不增加其他不良反应的发生率,而且大多数不良反应为轻到中度,大多能耐受,均能随治疗时间的延长或减小药物剂量后缓解,头晕机制不明,有待研究.ILF-TMS治疗对患者心率、血压、脉搏和呼吸及肝肾功能、血尿常规和心电图无明显影响,且无诱发癫痫的风险,诱发癫痫的频率大多是10~25 Hz,而低于1 Hz的刺激还可改善癫痫的作用,故ILF-TMS在诱发癫痫的风险方面比TMS更安全^[16].度洛西汀联合ILF-TMS能快速改善躯体形式障碍患者的焦虑、抑郁和躯体症状,且不良反应小,值得临床推广. ...