肿瘤绿色治疗在八纲辨证的基础之上引入了“病势进退缓急”这个关键因素,作为适用于癌症的纲领式辨证法,即先分阴阳,再分进退、缓急、寒热、表里、虚实^[1]。不同于以往肿瘤的标准治疗中以“生存期”为绝对金指标,肿瘤绿色治疗理念强调肿瘤患者的“生存期”,即有质量的生存期^[2]。肿瘤绿色治疗开放性地纳入包括微创手术、低剂量放化疗、分子靶向治疗、中医药治疗、免疫治疗等在内的所有符合微创(或无创)、低损伤、可持续原则的治疗手段^[3],并将各种现代技术赋予中医属性,如以氩氦刀冷消融治疗的极寒之性来牵制恶性肿瘤生长迅速的“阳动”属性。这样即可以将现代医学与中国传统医学相结合,“因人制宜”,改善为每例肿瘤患者“量身定制”最适合自身的“肿瘤绿色治疗”方案^[4]。

《素问·六元正气大论》中提到“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过则死。”胡凯文教授《肿瘤绿色治疗》^[2]一书中明确提出从实质病灶的角度,对于肿瘤这一类大积大聚的疾病,在衰减其大半的时候,就应该停止治疗,不必完全追求根治。因为很多治疗本身在摧毁肿瘤的同时也在损伤自身机体,耗伤机体的正气,机体正气才是抵御邪气的核心力量,肿瘤的治疗实质上是机体正气与邪气抗衡的过程,治疗只是作为“第三方”来打破正邪交争中正气薄弱、无力应战的局面,进而扭转邪盛正衰的局势。

胡凯文教授在治疗肿瘤时强调保护、提升自身正气,协调阴阳盛衰。通过扶正补虚,改善机体内环境,提高患者免疫功能,增强自身机体驱除病邪的能力,压制邪气,为后续治疗创造机会,达到“养正积自除”“正胜而邪却”的治疗目标^[2]。

扶正固本的方法有益气健脾、补益肺气、补益肾精、滋阴生津等,其中恶性肿瘤的治疗以固护胃气为第一要义。补益之剂的应用须遵循缓补而忌峻补,宜平补而不宜温补。常用组方为四君子汤、黄芪建中汤、玉屏风散、左金丸、肾气丸等,常用中药为黄芪、生地黄、熟地黄、人参、天冬、沙参、龟板、鳖甲、女贞子、墨旱莲、鸡血藤、当归、阿胶、白术、山药等。

肿瘤患者由于自身消耗很明显,很多症状较普通疾病患者表现得更为显著,患者往往有多方求医问药的经历,渐渐对治疗丧失信心。因此,治疗时应该辨别患者最明显的不适症状,主要解决患者这方面的症状,只要主要症状有所缓解,患者就会建立起继续治疗的信心,也会进一步加深对医生的信任。临床观察发现肿瘤患者大多数会出现乏力症状,这与恶性肿瘤的消耗有关,患者往往会生活没有热情,饮食、运动也会受到影响,此时,应用大剂量补气药补益正气,使患者逐渐恢复体力,继而改善饮食、运动等,建立起患者继续治疗的信心。

《景岳全书·阴阳篇》:“阴根于阳,阳根于阴,凡病有不可正治者,当从阳以引阴,从阴以引阳,各求其属而衰之,……引火归源,纳气归肾。” 《通俗伤寒论·伤寒要义》曰:“郁火宜发,实火宜泻,虚火宜补,阴火宜引”。引火归元法,又称“导龙入海”,主要用于治疗肾阴阳虚损致虚阳浮越,虚火上炎之症,肿瘤患者多为久病诸脏虚损,容易产生虚火,因此在辨证治疗时可合理运用引火归元法。

引火归元主要是用温药治疗龙火上燔的一种方法,属于中医的从治法。陈士铎《辨证录》引火汤组成为:熟地黄(三两),巴戟天(一两),茯苓(五钱),麦冬(一两),北五味(二钱)。方中熟地为君药,大补其肾水,麦冬、五味子为佐,重滋其肺余,金水相资,子母原有滂沱之乐,水旺足以制火矣。又加入巴戟天之温,则水火既济,水趋下,而火已有不得不随之势,更增之茯苓之前导,则水火同趋,而共安于肾宫。

临床发现很多肿瘤患者常常出现双下肢发冷、沉重,却往往伴随着面颊发红、口舌生疮、口干等一系列上热下寒之象,胡凯文教授认为此类表现主要是阴阳失衡的表现,治疗上主张以引火汤为主方,调整阴阳失衡。方中熟地黄为补阴圣药,可类比作“原材料(石油)”,用大剂量熟地黄(常常用至90 g)保证充足的原材料;巴戟天味辛,气温,温肾暖宫,可类比“火源”;茯苓入脾肺,利水渗湿,肺为华盖,可通调水道,因此茯苓能调整水液代谢失衡,可类比“喷泉”;麦冬、五味子资肺阴,保证肺通调水道的功能。因此五味药可形成一个天然的水液代谢循环:巴戟天作为“火源”,点燃“熟地黄(石油)”,使下焦水分充分气化,利用“茯苓(喷泉)”的压力将水分递送至上焦,濡养上焦,麦冬、五味子则能固护肺阴,保证水液代谢的正常调节功能。

《内经》中提到:“人以天地之气生,百病皆生于气”。《素问· 六微旨大论》曰:“非出入则无以生长壮老已; 非升降则无以生长化收藏”,“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。” 陈意等认为治疗内科杂病宜调理气机以平为期^[5]。研究表明气机调理能改善肺癌患者的相关症状,如咳嗽、气逆、胸闷不适、乏力、口苦、便秘、腹泻等^[6]。气机郁结的表现在肿瘤患者中普遍存在,其与肿瘤的发生、发展有相互促进的关系。一方面,气机郁结能通过降低免疫功能及使神经-内分泌功能产生紊乱促进肿瘤的发生、发展^[7];另一方面,肿瘤患者的生理、心理由于疾病本身的影响容易出现气机郁结的表现。因此,合理调整气机是中医治疗肿瘤的一个重要方面^[8]。肝为刚脏,主升主动,喜调达而恶抑郁,因此,肝气的调达是气机通畅的关键。

胡凯文教授临证时注重调理肿瘤患者的肝气,常用越鞠丸、柴胡剂、四逆散等的解郁疏肝等方剂,常用香附、乌药、木香、砂仁、枳实、枳壳、桔梗等以调整气机升降为主的药物,临证时配伍应用往往能收到良好的效果。临床观察发现肿瘤患者经常出现舌质暗,舌苔稍有水滑或苔腻,脉弦细或弦滑等。胡凯文教授认为,肿瘤患者体虚日久,血液运行不畅,新陈代谢缓慢,加之现代人们生活水平普遍升高,很多肿瘤患者呈现营养过剩,如伴随高血压、高脂血症、高血糖等代谢过剩疾病,综合来看,容易发展为气、血、湿、痰、食、火郁等一派郁证的体质。元代著名医家朱震亨《丹溪心法》“越鞠丸,解诸郁”,并载越鞠丸“理气解郁、宽中除满”。在临床用药时,对于各类郁证均可配伍应用越鞠丸,对于术后患者也常常应用此方来改善术后不适症状。

《神农本草经》即有虫类中药治疗肿瘤的功用记载,如蛰虫“治血积癥瘕,攻坚,下血闭”,虻虫“逐瘀血,破下血积、坚痞、癥瘕、寒热,通利血脉及九窍”,“水蛭疗恶血、瘀血、月闭、破血癥积聚”。中医认为虫类药属于血肉有情之品,以辛味、咸味居多,气平或温,多有小毒,药力峻猛。辛能散、能行,加之性温,多能通消壅滞;咸以入血,能软坚散结。

王沛教授认为恶性肿瘤多为正气不足,邪气距之,且有病程缠绵难愈的特点,治疗上应当使用虫类药物等效力更强的中药,深入经髓骨骼剔邪,启气行血,除深伏之邪^[9]。孙桂芝教授认为治疗恶性肿瘤应以人为本而以治形为先,治形固本还须兼顾脾肾,动物类药物可以与人体脏腑、气血、精微形气相应,可攻可补,因此,治疗肿瘤时常需配伍使用^[10]。

临床常用抗肿瘤动物类药物众多,包括壁虎、蜈蚣、地龙、穿山甲、蟾皮、鳖甲、牡蛎、龟板、全蝎、蜂房、九香虫、白花蛇、蛤蚧等。胡凯文教授认为临床运用动物类药物时应该应用中医的思维来剖析每种药物的特点,利用药物的形状、性味特点、归经等合理选择用药。如对于长期腹泻的患者,常用蜂房,以其大补元气之性,而非仅仅以其攻毒杀虫之用;壁虎擅于消痼积顽积,且两者相合常能治腹泻。由于上述虫类药物有小毒,直接服用容易损伤脾胃,因此临床上常将两味药放入胶囊中口服。穿山甲能消癥积而不破血妄行,适用于血瘀日久的病症。

《医学源流论》中提到:“使药性从皮肤如腠理,通经贯络,较之服药尤有力,此致妙之法也。”中药外用有着简、便、效、廉、直达病所的效果,且在临床运用时副作用小,易被患者接受。

肿瘤绿色治疗中所提到的外治法,是指以传统中医理论为指导,利用中药透过黏膜、皮肤、孔窍、穴位等直接吸收,发挥局部及整体调节的作用^[11]。胡凯文教授认为对于体表恶性肿物,应该应用解表透邪的药物,如麻黄、连翘、白芷、防风等;对于体表癌性溃疡等,应分清阴阳属性,合理选择药物,如溃疡局部红、肿、热、痛,创面臭秽,分泌物黏稠等皆属于阳证,应使用金银花、蒲公英、忍冬藤、薄荷等清热解表透邪;局部红、肿、热、痛不明显,分泌物清晰、无异味,则为阴证,可用麻黄、白芷、防风等;脓性分泌物较多时,可用穿山甲、白芷、天花粉等逐瘀排脓。对于体表癌性溃疡,如乳腺癌放化疗后所致溃疡,常用中药外洗加湿敷于溃疡局部,湿敷温度以接近体表温度为宜,湿敷时间不宜过长,防止因局部不透气造成温度过高加重溃疡;对于口咽部肿瘤,常用含漱法,药物宜浓煎。

患者,男,77岁,以发现左侧颌面部肿块1个月余为主诉。患者1个月前无明显诱因出现左侧颌面部肿块,约鹌鹑蛋大小,无疼痛、发热等不适,2017年9月18日颌面部增强CT示:左侧上颌骨周围肿物伴上颌骨骨质破坏,考虑恶性可能。来北京中医药大学东方医院之前未取活检,未行相关专科治疗。胡凯文教授指出,待活检取病理,如果肿瘤属于淋巴来源,可以用小剂量化疗药治疗,如果不是淋巴来源,可以等肿块愈合之后行氩氦刀冷消融配合中药治疗。现阶段以控制症状改善体质为主。

2017年10月18日,患者住院第一周查房,患者左上颌肿物肿胀不适,口气臭秽,喜饮温水,下肢怕冷,不能进食,舌淡,苔黄腻,脉弦滑。体检:左上颌肿物大小约11 cm×9 cm,局部皮温高,上颚部肿物大小约6 cm×6 cm,口腔内局部肿物见少量渗出。具体处方用药为:①熟地黄90 g,巴戟天30 g,茯苓15 g,生黄芪90 g,生甘草30 g,生姜18 g,连翘30 g,蒲公英30 g,忍冬藤30 g,金银花30 g,白芷30 g,防风30 g,4剂,水煎分两次服,日一剂。②桑叶20 g,蝉蜕15 g,蛇蜕15 g,生黄芪60 g,陈皮12 g,薄荷10 g(后下),桂枝10 g,金银花30 g,连翘30 g,白芷20 g,4剂,开水冲调500 mL,待温却后含漱,日一剂。③金银花30 g,连翘20 g,山慈菇10 g,土茯苓10 g,干蟾10 g,忍冬藤20 g,蒲公英20 g,4剂,湿热敷,日一剂。2017年10月22日查房,患者左上颌肿物肿胀不适感明显减轻,无口气臭秽,喜饮温水,下肢怕冷症状稍有改善,进食流食,舌淡,苔黄微腻,脉弦滑。体检:左上颌肿物大小约11 cm×9 cm,局部皮温稍高,上颚部肿物大小约6 cm×6 cm,口腔内局部肿物未见出血。该患者头面部肿物,局部辨证属阳证,胡凯文教授认为对于这类肿物需采用透热外出的办法,治疗时采用多种给药途径,包括口服用药、含漱用药及外用湿热敷法用药。口服中药以引火汤为主方,整体改善患者上热下寒的体质,并配伍金银花、忍冬藤、白芷、防风等解表透热;含漱选用金银花、薄荷、蝉蜕、桑叶、白芷等解表透热外出,并合用大剂量黄芪以生肌,配伍陈皮以燥湿,促进渗出物的吸收;外用湿热敷药仍以解表透热等药为主,方选金银花、连翘、蒲公英等,并配伍山慈菇、土茯苓、干蟾等药解毒、燥湿生肌。用药4日,患者口腔局部无渗血,口气臭秽症状明显改善,下肢怕冷症状稍有好转,能进食少量流食。患者于2017年10月23日左上颌肿物明确病理诊断为非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞型),于2017年10月31日开始CHOP方案化疗,2周期后左侧颌面部肿瘤稍有塌陷,后因经济原因回当地治疗,未能继续了解病情变化。

胡凯文教授在2003年提出的“肿瘤绿色治疗”理念,在经历了十余年的实践和完善后,已经被越来越多的患者及同道认可,很多肿瘤患者获益于“肿瘤绿色治疗”。胡凯文教授认为,各种肿瘤的发生均与正气本虚存在密不可分的关系,同时又因体质、生活习惯、地域的不同存在着个体差异,在疾病发展过程中又存在各种不同的趋势。临床治疗时,在遵循中医整体治疗及辨证论治的基础之上,要把握各种疾病、各类患者之间存在的共同点及差异性。内治时以改善体质为最终目标,以扶助正气为本,引火归元、调理气机、动物类药物的应用为佐,外治时快速解决局部问题,这些均是肿瘤绿色治疗思想指导下的肿瘤的中医治疗方法的应用。