中国科技论文统计源期刊 中文核心期刊
美国《化学文摘》《国际药学文摘》
《乌利希期刊指南》
WHO《西太平洋地区医学索引》来源期刊
日本科学技术振兴机构数据库（JST）
第七届湖北十大名刊提名奖
美国《化学文摘》《国际药学文摘》
《乌利希期刊指南》
WHO《西太平洋地区医学索引》来源期刊
日本科学技术振兴机构数据库（JST）
第七届湖北十大名刊提名奖
, 薛新建, 冷萍
目的 分析临床药师对住院药房静脉用药不合理医嘱的审核干预情况,提高临床合理用药水平。方法 临床药师对住院药房2016年1—12月用药医嘱进行逐一审核,对药师审核并建议修改的不合理医嘱进行统计分析,并对不合理医嘱进行有效干预。结果 临床药师共审核医嘱118 763组,发现不合理医嘱1680组(1.41%) 。干预品种前3位的药物分别为辅助治疗药物、肠外营养药和神经系统药物,干预类型前5位分别为溶媒选择不适宜(包括溶媒种类和溶媒体积)、药物剂量不合理、药物配伍禁忌、途径不适宜以及肠外营养的营养组分配比不适宜。结论 临床药师应加强对静脉药物的不合理用药监测,并采取适当干预措施,保障患者用药安全。
医院住院患者由于病情严重、病情复杂,加之多种疾病并存,口服药物往往无法控制疾病的进展,而静脉用药由于具有起效迅速、疗效明确的特点,已经成为重要的药物治疗手段,并且药品的联用现象极为普遍[1]。医师及药师如果缺少药品配伍、用药安全性及相互作用等方面的知识,难以保证用药方案的安全性和合理性,因此药师的医嘱审核非常重要。为进一步确保患者用药安全、有效,临床药师长期进行人工审核住院医嘱,并通过质控手段对不合理用药医嘱进行有效干预,取得较好效果。笔者总结分析2016年1—12月临床药师对静脉用药不合理用药医嘱的点评干预情况,为广大药师在住院医嘱人工审核及干预方面提供参考。报道如下。
根据药品说明书、《中华人民共和国药典-临床用药须知》(2010年版)、《新编药物学》(第17版)、《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)、《临床静脉用药调配与使用指南》以及相关文献,对青岛市西海岸新区中心医院住院药房2016年1—12月用药医嘱进行逐一审核,对药师审核并建议修改的不合理医嘱进行分类统计,分析不合理用药原因,并进行有效干预,将干预措施及改善对策进行总结。
临床药师对住院药房2016年1—12月静脉用药进行医嘱审核,共审核医嘱118 763组,发现不合理医嘱1680组(1.41%) 。其中,前5位不合理原因分别为溶媒选择不适宜(包括溶媒种类和溶媒体积)、药物剂量不合理、配伍禁忌、给药途径不适宜及肠外营养的营养组分配伍不适宜。干预品种前3位的药物分别为辅助治疗药物、肠外营养药和神经系统药物。
溶媒种类或体积选择不当会对药物的溶解性和稳定性产生一定的影响,有的甚至会使药物的结构产生改变,造成药物疗效的降低和不良反应的发生。常见的药物溶媒选择不合理的医嘱及应选择的溶媒见
表1 溶媒选择不合理的医嘱及说明书推荐适宜溶媒
根据《新编药物学》及药品说明书上的规定,药品每次、每日常用量及最大量、用药频率等判定药物的使用剂量是否适宜。我院给药剂量不合理主要表现在给药剂量过大,比较典型为辅助用药,例如维生素类、免疫调节类、营养药等超剂量使用。常见药物剂量选择不合理情况及说明书提示的正确剂量见
表2 药物剂量选择不合理的医嘱及说明书推荐的正确剂量
由于住院患者药物联用的现象比较普遍,而有些患者(如高龄、高血压、充血性心力衰竭)对每日补液量有限制,不能补液过多,因此同一袋输液中多种药物配伍或联合用药的情况相当普遍。当两种以上药物混合使用时,可能发生相互作用,出现药物酸碱中和、水解、有效成分破坏等理化效应,主要表现为发生浑浊、沉淀、产生液体变色。例如多种微量元素注射液(Ⅱ)(商品名:安达美)说明书中虽然注明可加入氨基酸注射液或葡萄糖注射液中,但配置过程中发现多种微量元素注射液(Ⅱ)加入氨基酸注射液不会变色,加入葡萄糖溶液会变成淡黄色。原因为多种微量元素注射液(Ⅱ)pH 值为2.20,呈酸性。而葡萄糖遇酸性物质,首先脱水形成5-羟甲基呋喃甲醛(5-HMF),5-HMF 再次分解,同时形成一种有色物质[2]。因此,为了保证配制后营养液的稳定性,多种微量元素注射液(Ⅱ)最好加入氨基酸注射液,不宜加入葡萄糖注射液中。
药物给药途径不适宜在错误医嘱中比例较小,大部分是由于医师在开具电子医嘱时选择失误,如只能静脉滴注的药物选择成静脉注射。但也存在药物给药途径不合理的情况,如注射用胸腺五肽静脉注射(只能用于皮下注射)、注射用细辛脑用于雾化吸入。给药途径不适宜的医嘱均拒绝调配,以免降低药效并给患者带来不良风险。
肠外营养是经静脉为患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素,以抑制分解代谢,促进合成代谢,并维持结构蛋白的功能。热氮比是非蛋白热能和氨基酸氮的比值,氨基酸氮一般控制在(150:1)~(200:1);高应激状况或高蛋白质需要时(肝、肾功能正常),可达到100:1。而对于肾功能不全患者应减少氨基酸的摄入。只有足够的能量才能节约蛋白质,保证充足的人体蛋白合成,维持机体的正氮平衡,如果非蛋白热量不足,机体将把用于合成蛋白质的氨基酸用来提供能量,造成氮量的不足。肠外营养液中一价阳离子总量应<150 mmol·L-1,二价阳离子总量应<5 mmol·L-1[3,4]。糖和脂肪供能比例(1:1)~(2:1)。应激状态下脂肪乳供能可占50%。
住院医嘱干预品种前3位的药物分别为辅助治疗药物、肠外营养药和神经系统药物。辅助用药主要包括中药注射剂及含中药成分的注射剂、增强组织代谢类药物、免疫调节药、活血化瘀类药物等。辅助用药的过度治疗应引起重视。我院为限制辅助用药不合理使用现象,对辅助用药实行分级管理,依据药物疗效是否确切、适应证是否明确、不良反应及价格等制定辅助用药分级目录,对辅助用药的使用限定科室、限定医师、限定适应证等[5]。
我院对肠外营实行专项点评制度。每季度抽样对肠外营养进行专项点评,汇总点评意见,向有关科室反馈,并提出整改意见,落实整改情况,促进肠外营养类药物的合理使用。
神经系统药物主要为脑保护药,神经外科患者病情重且多数伴有神志不清,该类药物超疗程及超剂量、超浓度情况均存在。对神经系统干预较多的重点药物,如纳美芬注射液、前列地尔注射液等整理成合理用药资讯,在院质控信息报上公示供医师参考,加强对临床医生用药知识的宣传与培训。
加强合理用药沟通,临床药师对重点科室的用药进行监测,根据其使用数量、指标的完成情况进行分析,时时监控其用药合理性。将分析报告以书面的形式到临床科室与医护进行沟通
住院医嘱的审核与干预对提高临床合理用药水平起着重要的作用,当临床药师发现有不合理的用法用量时,可以提醒临床医师从不同方面对合理用药的理解,避免有不合理用药引起的相关纠纷[11]。但我国药学教育人才培养与社会需求脱节,严重缺乏药学服务型人才。随着临床药师逐渐参与临床,强化临床服务理念,药师人才队伍逐渐体现出专业化特点[12]。以患者为中心的药学服务已成为医院药剂科建设的趋势,实现全程化的药学服务是全体药师的共同责任,是提升医院药学服务品质的一个重要方向[13]。同时对药师的职业素质提出更高的要求,促使药师通过各种途径加强自身学习,掌握更扎实、更全面的医学和药学知识,更好地指导患者用药。但单纯的药学技术干预并不能有效地促进全院合理用药的改进。在药学技术干预的基础上,在医院医务部门大力支持下,适当采用行政干预手段,可以更有效地促进全院合理用药质量持续改进。
The authors have declared that no competing interests exist.
