由于《汤液经法》原书已遗,现存关于《汤液经法》的五脏虚实补泻方,全部来源于敦煌遗书《辅行诀》。在这本书中,记载了大小补泻汤20首(心包病证治并于心病证治),以及这些方剂所治疗的五脏虚实病证的类型和症状表现。根据这些症状表现,就能得到关于五脏虚实病证的核心四诊信息。表1列出了根据《辅行诀》范志良抄本(1965年)总结得到的各类五脏虚实病证的症状表现^[8]。

由表1可知,《辅行诀》收录的20首大小补泻诸方的主治证不是孤立存在的,而是存在一定的联系。其一,同一脏腑的小补泻汤证和大补泻汤证之间存在联系,例如,小泻肝汤与大泻肝汤均可用于“胁下痛”,小补肺汤与大补肺汤均可用于“烦热汗出”和“口干”。其二,同一脏腑的虚证与实证之间存在联系,例如,心实证(小泻心汤证)有“心中跳动不安”的表现,而心虚证(小补心汤证)有“心中动悸”的表现,脾实证(小泻脾汤证)有“下利清谷”的表现,而脾虚证(小补脾汤证)有“时自吐利”的表现。其三,不同脏腑的虚证与实证之间也存在联系,例如,肝实证(大泻肝汤证)中的“痛连少腹迫急无奈”与肾实证(大泻肾汤证)中的“少腹迫满而痛”非常类似,而脾虚证(大补脾汤证)中的“口中苦干渴”也包含了肺虚证(大补肺汤证)中的“口干”。所以,有必要对上述症状进行标准化处理。

从语义学角度出发,参考《中医大辞典》^[9]《中医诊断学》^[10]对20首大小补泻汤的主治证候进行同义词识别,结果见表2。

由此可知,各脏腑大小补泻汤证的症状存在着30组关联关系。其中,同一脏腑同一补泻的大汤证与小汤证之间的关联关系有23组(序号1,2,3,5,6,7,8,9,10,12,13,14,17,18,19,21,23,24,26,27,28,29,30),同一脏腑的补汤证与泻汤证之间的关联关系有6组(序号4,10,12,13,19,29),而不同脏腑的补泻汤证之间的关联关系有16组(序号2,3,4,6,7,8,9,10,11,15,16,17,20,21,22,25)。所以,《辅行诀》收载的20首大小补泻汤的主治证记载,最明显的关联关系有两方面,其一是同一脏腑同一补泻的大小汤证之间的关联性,其二是不同脏腑补泻汤证之间的关联性,而同一脏腑不同补泻汤证之间的关联性不明显。

在不同脏腑补泻汤证的关联关系方面,由于大补泻汤的药物组成满足“母能令子虚,子能令母实”的共同配伍原则,故其主治证似乎也表现出同样的特点。例如,肾水为肝木之母,大泻肝汤需要增加泻肾的药味,而大泻肝汤证恰好也包含大泻肾汤证的代表性症状之一,即“痛引少腹迫满”。又如,心火为肝木之子,大补肝汤需要增加补心的药味,而大补肝汤证恰好也包含大补心汤证的代表性症状之一,即“气噫”。图1—4直观列出了各脏腑小补虚汤证、大补虚汤证、小泻实汤证和大泻实汤证所包含症状的关联关系。由图1和图2可知,各脏腑的小补虚汤证和小泻实汤证,基本上不存在症状的关联。而从图3和图4可知,各脏腑的大补虚汤证和大泻实汤证,在本脏与子、母脏之间几乎均具有症状上的重叠。

将标准化后的五脏大小补泻方的主治症状列于Excel作为数据集。其中,行属性为五脏大小补泻各方,列属性为各个症状,单元格值为“yes”时代表相应方剂的适应证中含有这个症状,单元格值为“no”时代表相应方剂的适应证中明确提到无此症状,单元格值为“unknown”时代表相应方剂的适应证中没有提到有或没有这个症状。最终得到20行×40列的数据集。

由于数据集为离散型数据,且对结果的可解释性要求较高,故选择决策树作为建模方法^[11,12,13]。具体算法为标准的C4.5算法(J48)和随机树算法(randomtree),在开源的数据挖掘软件Weka中实现。由于数据集中记录数较少,故调整决策树建模的参数,将minNumObj的属性值调整为1。

采用C4.5算法的决策树建模结果如图5。从图5可知,整个决策树由8级分类节点组成,决策树中最早的判别病证是“小补心汤证”,最晚的判别病证是“小补肾汤证”“小泻肾汤证”“大泻肾汤证”和“大泻肺汤证”。排名前3位的分类节点,一级分类节点是“气上冲心”,二级分类节点是“恐疑/恐惧不安”和“汗出/越汗出”,三级分类节点是“多恶梦”“胸痹心痛”和“干呕”。提示上述症状是辨证诊断时应考虑的重要因素。根据该决策树的指引,当患者无“气上冲心”的症状,但是同时出现“汗出”“胸痹心痛”和“噫气”的症状时,就可以选择小补心汤。同理,当患者无“气上冲心”和“汗出”的症状,但是表现出“干呕”和“下利”时,就可以选择大泻脾汤。

采用随机树算法的决策树建模结果见图6。从图6可知,整个决策树由7级分类节点组成,决策树中最早的判别病证是“小补脾汤证”,最晚的判别病证是“小补肺汤证”“小泻肺汤证”“小补心汤证”和“大补肺汤证”。排名前3位的分类节点,一级分类节点是“下利”,二级分类节点是“痛引少腹迫急”“无力身重”,三级分类节点是“小便不利”“面赤目赤”和“腹冷”。提示上述症状是辨证诊断时应考虑的重要因素。根据该决策树的指引,当患者表现为“下利”伴有“无力身重”时,就可以选择小补脾汤。同理,当患者无“下利”和“痛引少腹迫急”的症状,而是表现出“小便不利”伴有“骨痿腰痛”时,就可以选择小补肾汤或大补肾汤;而如果“小便不利”同时伴有的是“足胫肿”时,则应该选择小泻肾汤。

综合来看,基于《辅行诀》大小补泻诸方的适应证信息构建的五脏虚实病证的判别模型,能够挖掘各个证型的“主症”,也能够初步建立判别模型。从决策树结构的角度看,这些判别模型还存在以下特点:

第一,用于判别建模的症状节点基本上是各个脏腑病证的代表性症状。例如,C4.5算法构建的决策树中,节点“气上冲心”代表肝木疾病,节点“胸痹心通”代表心火疾病,节点“干呕”代表脾土疾病,节点“咳逆上气”代表肺金疾病,节点“骨痿腰痛”代表肾水疾病。又如,随机树算法构建的决策树中,节点“下利”代表脾土疾病,节点“痛引少腹迫急”代表肝木疾病,节点“小便不利”代表肾水疾病,节点“胁下痛支满”代表心火疾病,节点“口干口渴”代表肺金疾病。

第二,决策树中相邻的判别结果,都是同一脏腑或相邻脏腑的病证。例如,C4.5算法构建的决策树中,三级节点“多恶梦”判别得到的分别是小补肝汤和大补肝汤,属于同一脏腑;四级节点“饮食不化”判别得到的分别是大补肺汤和大补脾汤,属于相邻脏腑。又如,随机树算法构建的决策树中,四级节点“溺血”判别得到的分别是小泻肝汤和大泻肾汤,属于相邻脏腑;五级节点“干呕”判别得到的分别是大补脾汤和大泻脾汤,属于同一脏腑。

第三,部分症状节点具有显著的脏腑区分效果。例如,随机树算法构建的决策树中,“下利”节点的分支中,选项为“yes”的侧支包含了全部脾土疾病类型,选项为“unknown”的侧支不包含任何脾土疾病类型。又如,C4.5算法构建的决策树中,“胸痹心痛”节点的分支中,选项为“yes”的侧支包含了全部心火疾病类型,选项“unknown”的侧支不包含任何心火疾病类型。

脏腑辨证是中医经典辨证论治方法之一,通过辨别五脏六腑的阴阳、寒热、虚实、气血等变化来确定疾病的病位病性,例如心火上炎证、肝肾阴虚证、脾气虚证等。但是,在目前的脏腑辨证理论体系中,由于发展演变和历代医家学说的影响,经常出现“此脏腑有彼脏腑无、只有虚证而无实证”的问题。例如,脾气虚证是常见证型,而脾气实证则较少提及,心火旺证是常见证型,而脾土旺证则较少提及。但是,从“汤液经法图”所示的五脏虚实辨证理论看,五脏的虚实证型均同等存在,既有肝虚证也有肝实证、既有脾虚证也有脾实证,任何脏腑的任一证型都并不具备有别于其他证型的特殊性。本文还原出完整的古中医五脏虚实辨证体系,展示了真正的五脏虚实辨证思维。

无论是从《辅行诀》20首五脏大小补泻汤主治证候的描述角度看,还是从数据标准化后建立的决策树判别模型角度看,五脏虚实辨证的区分性指标是明确的,区分度是很高的。除了“干呕”“心痛”“汗出”等少数几个症状指标散见于多个不同证型之外,其余的大部分指标,均具有很高的脏腑虚实辨识度。例如,“恐疑”可以作为肝虚证的高辨识度指标,“吐血衄血”可以作为心实证的高辨识度指标,“饮食不化”可以作为脾虚证的高辨识度指标,“咳逆上气”可以作为肺实证的高辨识度指标,“小便不利”可以作为肾虚证的高辨识度指标。从决策树判别模型上看,通过10个指标“是/否”的判断,就可以基本实现20首大小补泻方的准确分类,为临床诊疗提供指引。

从适应证上看,《辅行诀》所载五脏大小补泻汤之间存在明显的相关性。这种相关性,不仅仅表现在同一脏腑补泻方之间,而且表现在不同脏腑补泻方之间。从图1—4可知,小补泻汤主要是针对本脏疾病所设,而大补泻汤则一定涉及子母脏,也即症状表现有交集。实际上,从五脏大补泻汤的组成来看,都是有子母脏补泻治疗的药味参与的,这就形成了严密的对应逻辑。例如,大补脾汤的适应证,既包含了脾土本脏的“饮食不化”,也包含了肺金子脏的“口干渴”;而大补脾汤的组方,既包含了治脾的人参、甘草和干姜,也包含了治肺的麦冬、五味子和旋覆花,具有明确的对应性。这也提示,临床在分析病因病机时,首先需要明确的就是疾病定位,是定位在单一脏腑还是定位在多脏腑。

从临床实用性角度看,《辅行诀》所载五脏虚实病证的四诊信息描述依然不够丰富。例如,便秘、失眠等常见的临床症状,就未出现在任何一个大小补泻汤的适应证中。在《辅行诀》关于五脏虚实病证的原文记载中,也可能存在一些错简和遗漏之处。例如,《辅行诀》范志良抄本中记载的“辨肝脏病证文并方”记述了这样一句话“肝病者,必两胁下痛,痛引少腹”^[8],但从其下的大小补泻汤证记载来看,似乎只有肝实证存在胁痛腹痛的表现,而肝虚证是没有的。再如,《辅行诀》中五脏虚实病证描述中缺少舌脉象信息,仅仅只有大补肝汤、小补心汤、大补心汤、小泻脾汤、大补脾汤、小补肺汤、大补肺汤、小补肾汤和大补肾汤这9个方剂的适应证中包含脉象,而所有的大小补泻汤的适应证中均不包含舌象。所以,为了“汤液经法图”五脏虚实辨证体系的临床应用,应尽快研究补齐上述四诊信息。

“汤液经法图”源于伊尹《汤液经法》,是经方理论的源头,极具研究价值。但是,由于其中的理论体系与现行体系有所不同,故难以直接用于临床实践。但是,无论是脏腑虚实辨证,还是中药五行属性,均展现出与阴阳五行理论更好的关联性^[14,15]。从《辅行诀》中大小补泻汤的分析,也能窥见“汤液经法图”中五味配伍成方法式的精准性。所以,应加大对“汤液经法图”所示辨证论治体系的深入研究,用其中的理论内容解决现在临床遇到的问题,提高中医临床组方用药的有效性。