2021年1月,北京天坛医院药学部牵头,与北京丰台医院、马家堡社区卫生服务中心、蒲黄榆社区卫生服务中心和新丰台社区卫生服务中心组建“1+2+3”药学服务医联体,对区域内慢病患者开展分级MTM服务。三级医院药师通过MTM门诊、互联网药师门诊和线上会诊的方式对复杂慢病患者进行MTM服务,并负责二级医院及社区药师的规范化培训及会诊指导;二级医院临床药师通过药学门诊、线上转诊、科普服务系列活动和居家药学服务进行MTM服务;社区医院药师对本社区慢病患者开展MTM服务,服务内容包括家庭药箱的整理、用药指导、科普宣教、药物重整和跟踪随访,同时负责三级和二级医院转诊患者的跟踪随访。医联体之间可以双向转诊患者,也可以发起线上会诊,确保患者能够得到统一连续的服务,见图1。

北京天坛医院全科医学科是丰台区全科医学教学基地,全科医学科与丰台区14个社区卫生服务中心合作,遴选26名社区全科医生,与其他专科合作,借助信息化手段开展北京天坛医院‐丰台区智慧家医工作室,每个月进行2次基地实训与2次慢病病例点评^[11]。医联体药师与全科医生建立协作团队,开展以真实案例为素材、以问题为导向、多学科点评的慢病案例讨论会。MTM药师与全科医生共同开展慢病病例点评,团队协作对慢病患者进行多学科管理(图1)。同时开展病例互动讨论,更好地提高药师和全科医生的协作性、参与度、主动性和教学的针对性。病例讨论会以解决全科医生和药师慢病管理实际工作中的困难和问题为目标,按照“真实案例、一人困惑、全体讨论、专家点评”的方式,探索实用高效的病例讨论会模式,使培训内容更贴合实际。

慢病患者通过互联网门诊进行就诊,提高了MTM服务的可及性及便捷性。医联体医院之间可以通过互联网平台进行线上双向转诊,社区急诊病例或者复杂疑难病例可以及时转诊到上级医院;经过上级医院诊疗,病情平稳需要长期服药的患者转诊至社区进行跟踪随访和药学监护,提高患者用药依从性和治疗达标率^[12,13]。社区全科医生或药师遇到疑难问题或者复杂用药患者,也可以通过线上会诊方式,向上级医院发起会诊,实现远程指导^[14]。截至2021年12月,双向转诊服务慢病患者337例。

慢病患者常合并多种疾病,多重用药现象比较普遍,不合理用药问题频发。科普宣教能够提高患者对疾病的认知,从而提高慢病治疗效果,促进合理用药。而基层药师科普写作和传播能力相对欠缺。医联体团队内三级医院药师对基层药师开展科普创作培训和指导,定期举办科普写作能力提升和科普视频制作培训班;二级医院药师带领社区药师举办“科普进社区”系列活动,通过社区义诊、慢病专题讲座及慢病防治小课堂等形式,提升百姓对慢病的认知和健康知识。同时,医联体成立“科普小分队”,定期创作慢病科普文章及视频。对就诊的MTM患者建立“慢病精准用药微信群”,通过定期推送慢病合理用药科普知识,提高患者对慢病的认识及用药依从性。

药师对慢病患者开展MTM服务,服务的内容包括:①药物治疗依从性及达标率评估;②药物治疗审核与评估;③家庭药箱的整理;④药学咨询与用药指导;⑤科普宣教;⑥跟踪随访与建立用药管理档案;⑦慢病合理用药科普。

基于国内外MTM服务的核心步骤,参考《家庭药师服务标准与路径专家共识》^[15]的服务路径,建立多种服务模式下的慢病药物治疗管理服务流程(图2)。

依从性差是慢病控制达标率低和并发症频发的重要原因,笔者前期的调查显示,北京地区慢病患者用药依从性和疾病控制达标率均较低^[16]。依从性依据汉化版MMAS-8量表进行判定,8分为依从性好,<8分为依从性差。慢病治疗达标率参考相应疾病诊疗指南的控制目标,控制目标内为达标。具体依从性判定标准及达标率评价指标见前期研究《北京地区高血压患者用药依从性及影响因素调查与研究》^[16]。社区药师在对患者进行MTM服务过程中,对患者不能坚持服药的原因进行调查与收集。在549例依从性不佳的患者中,不能坚持服药的原因排在前3位的是“事情多、忙碌、记忆力差,忘记服药” “对疾病重视程度不够”和“治疗方案复查,合并用药品种多,难以执行和操作”,占比分别为38.25%,22.59%和13.11%(表1)。针对患者不能坚持服药的原因,社区药师制定了针对性的药学干预措施,能够提高患者治疗依从性及达标率。例如针对“事情多、忙碌、记忆力差,忘记服药”的患者,通过手机闹铃设置“服药提醒”“单剂量药盒分装”“服药记录打卡”等方式帮助患者按时服药。

开展居家药学服务的药师都经过MTM和家庭药师规范化培训,并取得相应的资质。目前,医联体内共有16位经过培训取得家庭药师资格证书的药师。药师在获取患者知情同意后,进入患者家中进行家庭药箱整理与调研,然后对患者家庭药箱备药、药品的正确储存、过效期和变质药品的处理等进行指导。目前已开展30余户家庭药箱的整理,发现过期药品46种,变质药品14种,药品储存不适宜的124种(包括储存温度不适宜23种,未避光储存35种,开封后储存不适宜66种),90%家庭将过期或变质药品随垃圾一起丢掉(表2)。针对上述问题,家庭药师进行现场指导与宣教,并制作家庭药箱常见问题系列科普进行社区推广。

在分级诊疗模式中,三级医院诊疗后的慢病患者,由社区家庭药师进行跟踪和随访,确保患者居家用药安全。同时,社区药师加入智慧家医团队,可以及时监测患者疾病指标。目前社区药师已经识别并处理药物不良反应12例。如1例61岁女性患者,原发性高血压病史,长期服用硝苯地平控释片和氯沙坦钾氢氯噻嗪片,血压控制尚可。7 d前因头晕、肢体乏力就诊于北京天坛医院,诊断为“短暂性脑缺血发作、高脂血症、高血压”,给予阿司匹林肠溶片(100 mg,po,qd)和硫酸氯吡格雷片(75 mg,po,qd)双联抗血小板和阿托伐他汀钙片(20 mg,po,qd)降脂稳定斑块治疗,7 d后患者转诊到社区进行跟踪随访。社区药师对患者进行随访时,建议患者监测肝功能,结果显示转氨酶升高[丙氨酸氨基转移酶(ALT) 267 U·L^-1(↑),天冬氨酸氨基转移酶(AST)235 U·L^-1(↑)],药师通过用药审核和评估,排除患者本身肝脏疾病导致的肝功能异常,判断很可能是他汀类药物引起的肝损伤,建议患者停止服用阿托伐他汀,并在全科医生的指导下进行保肝治疗,1周后患者肝功能恢复正常。本案例表明,社区药师通过MTM服务发现潜在用药问题,及时避免严重药物不良反应的发生。

社区药师加入智慧家庭团队,与全科医师共同对社区慢病患者进行管理。每周三定期举办慢病案例多学科讨论会,针对病例疾病特点,会另外邀请1名专科医师和1名专科临床药师进行点评。药师可以从药物选择、药理学特征、药物相互作用、潜在用药风险筛查等方面协助医生制定用药方案。现已开展病例点评会45次,涉及30种以上的慢病病种,发现药物治疗相关问题271个(适应证问题71个,有效性问题52个,安全性问题47个,依从性差37个,生活方式问题64个),其中适应证问题中不必要的药物治疗占比最高,为15.5%。发表典型案例报道论文10余篇^[17,18,19]。

我国慢性病防控形势非常严峻,致死率占总病死率的85%,且发病率快速升高,已成为严重危害居民健康的重大公共卫生问题。亟需提高患者对疾病的认识,提高患者的健康素养,做好慢病的防控。合理用药科普传播是防控慢病的重要措施。研究显示^[20],药师在慢病管理方面发挥重要作用。本医联体家庭药师成立用药科普小分队,针对慢病MTM服务过程中发现的用药问题,制作科普视频或写成科普文章,通过“慢病精准用药群”和“微信公众号”进行推广,并利用社区合理用药宣传栏推广。例如服用他汀类降脂药物的患者,部分人因担心不良反应而未遵医嘱服药,部分人因发生轻微的不良反应而拒绝再次用药。家庭药师对他汀类药物的相关用药问题进行总结,专门制作一系列科普文章与视频,指导患者合理使用他汀类药物,例如“为什么要服用他汀类降脂药?”“吃他汀一定会伤肝吗?”“他汀类药物导致肝损伤和肌肉不良反应应如何处理”等。